张琪教授临证用大黄经验
张琪教授临证用大黄经验
大黄，是临床治疗各种急慢性病的良药，明代杰出医药学家张景岳谓“夫人参、熟地、附子、大黄实乃药中之四维，人参、熟地者治国之良相也，附子、大黄者乱世之良将也。”古代名医有用药如用兵的论述，并多次赞誉大黄具有尖锐攻击，无坚不摧之力，斩关夺将，犁庭扫穴之能，能祛邪止暴，拨乱反正，定祸乱而致太平，故名之曰“将军”。导师黑龙江省中医研究院、省中医医院张琪教授，善于运用大黄,笔者侍诊在侧，于其博大精深中觅得一鳞半爪，介绍如下。
一、通里攻下 急救建功
葛洪《肘后备急方》中第一味常备急救药即是大黄，大黄是中医治疗急危重症最常用的药物，认为大黄具有下瘀血，破癥瘕积聚，荡涤胃肠，推陈致新的功效。现代医学发现，大黄能够活血化瘀，改善微循环，清除胃肠道内细菌和病毒，促进新陈代谢。张老临床应用大黄治疗急症主要有以下几个方面。棨
1.高热大黄苦寒，泄下攻积，清热泻火解毒。生大黄能够泻热毒，破积滞，行瘀血，用于实热便秘，谵语发狂，时行热疫，能宣一切气，泄壅滞水气，利大小便，去五脏湿热秽浊。张老临床用于邪毒入里，郁而化热，结于肠腑，阻滞不通者，每获良效。见症为壮热如潮，腹胀腹痛，腹满拒按，神昏谵语，大便不通或下利清水，一般剂量为15g，最多曾用至50g.
曾治疗一重症病毒性脑炎病人，郭某，男，34岁，持续高热40℃，伴有抽搐神昏，辨证为暑厥，病人大便2周未行，以大承气汤鼻饲，6小时1次，进药2剂，体温降至38.5℃,抽搐消失，再进2剂，泄下硬粪块少许，体温降至37.5℃左右，改大黄为25g，再进2剂，泻下大量污水黏液，体温转至正常。
各种原因引起的中枢性高热，临床表现为体温持续39℃以上，体表无汗，可出现相对缓脉，或血常规白细胞正常，应用物理降温，及一般解热药和糖皮质激素类药大多无效。张老认为这时应用大剂量生石膏、生大黄，清热解毒通腑泻热不仅可以有效退热，而且能减少并发症，提高病人生存质量。
另外，张老根据大量临床实践提出，对于高热神昏、躁动抽搐病人，辨证往往为阳明腑实证，病人一般在重症监护病房，经西医胃肠减压，以及各种引流插管术等，病情危重，有的甚至肠鸣音消失。由于大量应用抗菌素，易造成集体菌群失调，口腔霉菌感染，所以有时舌诊并不典型，此时应以腹部症状为主，凡腹部胀满拒按者，均可投以峻下之剂，急下存阴。此举可以促进胃肠蠕动恢复正常，泄下在里之瘀热毒邪积聚，确有一泻而解之功。 `
2.急腹症张老认为六腑的生理特点是气机运行，泻而不藏，满而不实，动而不静，以通为顺，也以通为用，故“不通则痛”为急腹症的主要病机。所谓不通，一是气血瘀滞，经络阻塞，二是胃肠被有形实邪所阻滞，二者相互影响，其主要病理特点为实热壅滞，气血瘀滞，胃肠阻塞。因属于急危重症，故选药攻下之力宜猛，用量宜足。张老曾用大黄40g，收效良好。大黄、芒硝为治疗急腹症的要药，如邪热积聚较久，大便坚实，难以攻下，则必须借芒硝之软坚散结润下之功，硝黄合用，相互协同，荡涤胃肠实热，效果甚佳。
一“小肠坏死”术后病人高某，男，57岁，术后腹胀难忍，无排气、排便，呃逆呕吐不止，诊为“高位绞窄粘连性肠梗阻”。因采取保守治疗，行胃肠减压，24小时引出胃液2000ml，多次灌肠后，仍无排气，有少许粪便，小便黄赤量少。病人呃逆声响，呕吐频繁，难以入睡，舌淡苔黄厚腻，脉沉滑有力。先用旋覆代赭汤解其呃逆。处方：生赭石30g（单包），大黄15g，旋覆花20g，厚朴20g，枳实15g，姜半夏20g，黄连15g，黄芩15g，莱菔子25g，水煎少量多次频服。服药2剂，呃逆基本消除，但仍无排气排便，仍呕吐，腹胀程度较前略有减轻。治以通腑泄热，破气活血开瘀。处方：海藻30g，大黄25g，青皮20g，厚朴15g，枳实15g，桃仁20g，三棱15g，莪术15g，莱菔子20g，赤芍20g，生赭石30g，番泻叶15g（后下），甘遂末5g（单包冲服）。服药2剂后，泻下大量秽浊粪块夹有污水，病人随之排气，呕吐、腹胀基本消失。西医复查，肠粘连大部分缓解，以上方去甘遂，大黄减为10g，加西洋参、白术等逐渐调养，共服药月余。随访2年，状态稳定。
3.中风经临床实践，张老发现中风虽有阳闭、阴闭之分，但以阳闭较为多见。阳闭辨证大多为实热郁结，气血上逆，在治疗上应以泻其实热为主；阴闭者辨证多为痰浊闭塞清窍，治疗应以豁痰开窍为主。阳闭者以大便闭结不通为主要表现，甚至大便7～8日1行，此时神志不清为腑实不通，邪热内扰，导致心神昏蒙所致。治疗当以通腑泻浊，化痰清热为主。
张老临证时一般喜用大黄，泻下攻积，清热泻火解毒，同时配以化痰之品，若大便得行，腑实得通，则病人即可转危为安。大黄用量可根据病情，一般15g～25g为宜。腑实严重者，可加芒硝软坚散结，以增强泻下之功。阳闭者脑出血，其病机多因邪热迫血妄行，导致血溢脉外，正所谓“热伤血络”。大黄除清热作用之外，还具有止血化瘀的作用，因邪热而导致出血者，邪热除则血自止。且脑出血的特点与其他部位出血不同，离经之血难以排出体外，瘀阻于局部，即为瘀血。此时单用止血之药，往往徒劳无功，而大黄既能泻下攻积，通腑泻热，又能化瘀止血，故大多收效满意。
李某，男，64岁，脑出血，以内囊——基底节区为主，约35ml。病人神志昏迷，右半身瘫痪，口眼歪斜，牙关紧闭，喉间痰声响亮如曳锯，小便自遗，颜色黄赤，大便7日未行，腹部拒按，舌红绛，苔黄厚而干，脉弦滑数而有力。诊为中风之中脏腑，辨证为阳闭，病情特点为痰热内阻，腑实不通，清窍闭塞。治以化痰清热，通腑泻浊，活血祛瘀，开窍醒神。处方：生大黄10g，姜半夏20g，胆南星15g，陈皮20g，黄连20g，黄芩15g，生栀子15g，石菖蒲20g，郁金20g，水蛭5g，生地15g，玄参20g，寸冬20g，菊花15g（后下），白蒺藜15g，甘草10g。水煎鼻饲，每4小时1次。给药3剂，牙关已开，小便已基本自知，大便仍然未排，舌红，舌苔黄厚，脉弦滑数而有力。此为痰热与内结之实稍减，前方改生大黄为15g，加芒硝15g（烊化），加枳实20g，厚朴15g。又进药3剂，排大便3次，意识逐渐转为清醒，能简单对话，舌红，苔黄白而干，喉间痰鸣基本消失。一诊处方再进3剂，神志基本清楚，语言表达基本流利，但右侧半身不遂无明显变化，以大秦艽汤、补阳还五汤、地黄饮子交替加减化裁，又服药50余剂而基本痊愈，随访至今稳定。
4.顽固性水肿张老治疗肝硬化重症腹水、肾病综合征高度腹水、结核性腹膜炎高度腹水，往往用大黄、甘遂，配以枳实、厚朴、三棱、莪术、槟榔、牵牛子之类，效果满意。
大量腹水，胀满严重者，一般健脾利水之剂无效，然而峻剂攻下，容易损伤正气，同时腹水消退后，腹胀减轻，只可暂时宽松，停药后腹水又再度聚集，腹胀如故。此时如果不用峻剂攻下，则水无出路，病情必生他变。因此只要肝硬化病人尚未出现便血昏迷，肾病综合征以及结核性腹膜炎病人一般状况可，尚在可攻之时，张老往往果断应用峻剂攻水，以消除其胀满，常用舟车丸加减化裁。以甘遂、大戟、芫花攻逐脘腹之水，上三药先以醋炙后再入药，以减少对胃肠道的刺激。以大黄、牵牛子荡涤胃肠实热，泻下攻积，其用量根据病人体质以及蓄水程度而定。大黄一般用量为15g，最多曾用到50g，但要注意中病即止及适时减量。药后排出大量水样便，随后小便增多，此时张老再用茯苓导水汤之类健脾行气，使尿量逐渐增加，腹水也随之逐渐消除。
曾经治一肝硬化病人王某，44岁，肝炎后肝硬化失代偿期，一般状态较差，身体羸瘦不支，面色黧黑，巩膜黄染，口唇干燥，高度腹水，腹部膨隆，B超显示肝脏已明显缩小，脾肿大位于肋下3横指，脘腹胀满不能饮食，大便不爽，3日1行，小便黄赤量少，舌质红，舌苔白厚而干，脉沉弦滑。辨为肝胆血瘀，无力运化，湿邪困脾，郁而化热，水湿与邪热交互为患。处方：生大黄15g，茵陈蒿50g，生栀子15g，枳实15g，厚朴15g，半夏25g，泽泻15g，陈皮15g，黄连15g，黄芩15g，砂仁10g，知母15g，姜黄15g，猪苓15g，茯苓15g，白术20g，甘草10g。水煎，每日1剂。服药7剂，尿量有所增加，腹部略觉宽松。前方加槟榔20g，二丑各20g，甘遂末5g（冲服），水煎，每日1剂。服药7剂，尿量显著增加，24小时2500ml左右，大便基本1日1行，去甘遂，改大黄为10g、茵陈蒿为30g，病人先后服药30余剂，腹水全消，又以鳖甲煎丸之类加减，服药半年余，肝功基本正常，可上班正常工作。
5．吐血、衄血、血尿阳明为多气多血之经，若阳明热盛上亢，则可引起血随气逆，发为吐血、衄血，一般止血药效果不理想。生大黄苦寒泻热降逆，能使邪热除，逆气降，而血归其经。《金匮要略》中泻心汤，大黄与黄连、黄芩合用，即以大黄为主药，直入阳明，降逆清热。张老曾以大黄与代赭石、黄芩、黄连合用治疗多例急性吐血、衄血，不仅起效迅速，而且远期疗效巩固，基本无复发。其辨证要点为舌质红绛，舌苔干少津或色黄，脉滑实有力。
尿血的病因甚多，属邪热蕴藉，迫血妄行，血溢脉外者，张老必用大黄与桃仁泻热化瘀止血。大黄为泻热止血良药，凡急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、泌尿系感染，症见舌质红或红紫，脉滑数而有力，小便短赤，无论肉眼血尿或者是镜下血尿，屡用屡验，但大黄用量宜小，以5ｇ～10g为宜，防止用量过多。大黄不仅止血，且有清热利水之功，八正散中加入大黄5g，治疗热淋往往事半功倍。
二、清热化瘀 通利软坚
张老善用大黄治疗前列腺疾病，认为慢性前列腺炎及增生的主要病机为肾虚导致膀胱气化失司，日久湿热瘀血阻滞。治疗上强调扶正与祛瘀并重，补益肾气助膀胱气化以扶正，清热利湿活血软坚以祛瘀。在祛瘀的问题上，主张清热泻火与消痰软坚并用，以大黄、桃仁为药对。生大黄泻下攻积，清热泻火解毒，活血祛瘀，既泻阳明实热，又通利小便，化痰止血；桃仁活血化瘀，润肠通便，擅治血结、血燥、血秘。大黄与桃仁配伍即取法《伤寒论》桃仁承气汤之意，活血化瘀，通利泻热，消瘀滞、破瘀血以利水道，治疗下焦蓄血。大黄又可治尿道痛，为治疗前列腺炎及增生的良药，但应注意用量，一般为7g～15g，多则易致泄泻；桃仁一般用量为15g～20g。方中加入大黄、桃仁不仅起效迅速，而且远期近期效果均好。
三、蠲除浊毒 维护肾功
慢性肾功能衰竭，张老大多辨为湿浊邪毒贮留。邪毒郁久化热，湿热上泛，脾胃升降失司，转枢不利，出现胃脘胀满，恶心呕吐，口气秽浊，周身以及口中有氨味，舌体肥大，舌苔垢腻，脉弦滑或沉滑。其治用大黄苦寒清泻热结，蠲除浊毒，同时配以砂仁、草果仁、苍术、藿香芳香醒脾，化湿辟秽，二者相互调济，既不苦寒伤胃，又无辛燥伤阴之弊，用后肌酐尿素氮得以迅速有效下降，其临床症状也常常随之而愈。大黄一般以醋炙后入药，用10g～15g,具体用量应根据病人大便次数加以调节，以每日2～3次为宜，且泄下物应为基本成形的软便，而不应为稀水，防过分泻下，损伤胃气。中医治疗慢性肾功能衰竭大多从泻下立论，以不同的药物、不同的途径促使肌酐尿素氮，从大便乃至皮肤等其他途经排出体外，其中大黄的应用频率最高。张老认为，大黄为苦寒泻热药，临床用于慢性肾衰，表现为舌质红，舌苔黄，大便干燥闭结，辨证为湿热浊毒内阻的较为适宜。棨
典型病例刘某，女，47岁，2002年6月17日初诊。既往慢性肾小球肾炎病史19年，慢性肾功能不全发现5年，病人面色萎黄无华，头晕腰酸，倦怠乏力，舌质淡紫，苔薄白，脉沉细无力，大便溏泄，1日2～3次，血清肌酐512.3mmol/L，尿素氮14.24mmol/L，尿蛋白（＋＋）。辨证为脾肾两虚，湿浊内阻。治以补脾益肾，辅以化浊活血。处方用白芍、川芎各15g，生地、当归各20g，红参15g，白术、何首乌、菟丝子各20g，茯苓、半夏、桃仁、丹参、陈皮、山萸各15g，大黄7g，甘草10g，水煎服。病人服药21剂，体力明显增加，大便１日1～2次，成形。效不更方，再服28剂，血清肌酐345.6mmol/L，尿素氮9.18mmol/L，尿蛋白（-）。病人先后服药114剂，血清肌酐159.4mmol/L，尿素氮8.25mmol/L。病人除仍稍觉乏力之外，无明显不适。 |`
四、泻热清心 豁痰醒神
张老观察狂躁型精神病大多由痰火扰心所致，以大黄与礞石、甘遂、菖蒲、郁金、芒硝、厚朴等合用治疗，屡用屡验。其临床表现大多为颜面红赤，双目怒视，头痛不寐，大便闭结不通，舌质红，舌苔黄或黄厚腻，脉弦滑有力，呼号怒骂，浑不知人，不避亲疏，力大异常，打人毁物，甚则登高而歌，弃衣而走等一系列阳热亢奋的症状，治疗以泻热化痰为主，其中大黄用量宜10g～15g，可用到30g，同时配伍礞石、甘遂、菖蒲、郁金、芒硝、厚朴等，病情特严重者可加大甘遂用量。
刘某，女，24岁，因婚姻问题而发病，终日躁扰不宁，打人毁物，夜不能寐，脉沉实而有力，舌质绛，苔黄厚腻，先投以礞石滚痰丸，大黄用20g，加桃仁、郁金、菖蒲，服药7剂，病情无明显变化，加入甘遂10g，芒硝15g，从服第2剂药起，每日泻下7～8次，精神症状明显好转，家属惟恐泻下次数过多，病人难以承受。张老但言此病为痰热郁结，化火扰心所致，应除恶务尽，防止复发，坚持服药。病人继续服药后，大便次数逐渐减少至每日2～3次，神志进一步好转，连续服药月余，病情基本痊愈，随访至今，状态稳定。
张老认为此例始终大黄与甘遂、礞石同用，一度泻下较重，但不泻则痰热不能尽除，继续服药泻下次数反而减少，为邪气渐退之兆，同时神志逐渐清醒，说明治疗得当，用药不必拘泥于定式。另外，芒硝、甘遂毕竟属于峻药，作用猛烈，临证时重证则合用，并要注意防止病重药轻或峻剂轻投。