凯瑟琳个案作为科恩伯格派的“边缘人格”
凯瑟琳个案作为科恩伯格派的“边缘人格”
Liliana Rusansky Drob
美国纽约布鲁克林精神分析家
凯瑟琳（Katherine）个案是弗洛伊德癔症研究中的一例出现幻觉的癔症个案。本文作者旨在展现现代科恩伯格学派的诊断方案，并且稍后和拉康派进行比较。
这里可以毫无疑问的是凯瑟琳可以理解为科恩伯格（Kernberg）理解中的“边缘”这一术语上。在本章中，我将回顾克恩伯格的诊断程式，并说明他所规定的访谈技术如何揭示凯瑟琳所具有的“推断性”和“结构性”特征，根据克恩伯格的观点，它们定义了边缘的病理学。
正如我们在第二章中看到的那样，科恩伯格的技术在区分神经性、精神病性和边缘性综合症方面具有影响力。相反，正如在第七章中将更全面地描述的那样，拉康断言对边缘结构的呼吁在于：由于未能在神经病和精神病的诊断类别中进行微妙而全面的分析而导致的。我将展示从拉康派的角度来看，尽管声称超越了描述性的精神病学，但克恩伯格的分析仍然涉及将描述性标准重新标记为结构性的人格特征。对于拉康来说，描述性诊断实际上没有任何精神分析的价值。
在第七章中，我将展示如何从拉康派的角度在不依赖“边缘”诊断类别的情况下，在神经系统结构中对凯瑟琳进行概念化。然后将考虑每种方法的优势和局限性。
凯瑟琳作为“科恩伯格派的边缘人格”
1凯瑟琳作为DSM-IV“边缘人格”
如第一章和第二章所述，克恩伯格的标准与《美国精神病学协会诊断和统计手册》（第四版，修订本， 2000）是有区别的，但由于这些标准已在大多数临床环境中变得普遍，因此以DSM-IV-TR术语简要检查Katherine将具有指导意义。
即使对此个案进行粗略的审查，也可以发现Katherine符合DSM-IV-TR的“边缘人格障碍”标准。我们可以在这里回顾DSM-IV-TR边缘人格障碍的标准：
一种普遍的人际关系、自我形象和情感不稳定的模式，以及从成年初期开始并在多种情况下表现出的冲动性，如以下五个（或多个）标准所示：
1） 为避免实际或想象中的遗弃而疯狂地努力。注意：请勿包括准则5中涵盖的自杀或自残行为。
2） 一种不稳定和强烈的人际关系模式，其特征在于理想化和贬值的极端之间交替。
3） 身份障碍明显且持续不稳定的自我形象或自我意识。
4） 至少在两个可能自我伤害的领域，例如消费，性，滥用药物，鲁莽的开车，暴饮暴食中的冲动。注意：此处并不包括准则5中涵盖的自杀或自残行为。
5） 经常的自杀的行为、姿态、威胁或自残行为。
6） 由于情绪的明显反应性引起的情感不稳定（发作性烦躁，烦躁不安或焦虑通常持续数小时，而很少超过几天）。
7） 长期的空虚感。
8） 不当激怒或难以控制愤怒（例如，经常出现脾气，持续的愤怒，反复的身体性的殴打）。
9） 短暂的，与压力相关的偏执观念或严重的解离症状。
在凯瑟琳治疗开始时的介绍性（诊断）阶段中，非常清楚的是，她至少满足了七个DSM-IV标准中，（如果不是全部）九个的话。在面临被遗弃的威胁时她的绝望和自杀姿态，对男友，雇主的理想化以及工作机会不可避免地导致贬值，无法形成并保持稳定的自我形象，情绪对各种人际关系的极端反应和身体上的事件，她对被感知的放弃感到空虚，突然发脾气，以及与每个雇主有关的短暂的偏执发作，显然使凯瑟琳有资格接受DSMI-IV诊断为边缘性人格障碍。
2克恩伯格的判定标准
可以回想起，克恩伯格对边缘病的诊断涉及一个双重过程（Kernberg，1984）。最初，“判定”诊断是基于某些症状特征进行的，即使这些症状不是结构性诊断的一部分，也是临床医师在拜访患者时应观察（甚至引起）的描述性特征。它们包括以下一项或多项：（1）泛-焦虑症，（2）多症状的神经症，包括：a）强迫症，尤其是与偏执狂或疑病症状相关的症状，b）多发和严重的转换症状，c）解离性反应，以及d）疑病症，（3）多型性的倒错性倾向，（4）“前精神病的人格特征，包括偏执狂，精神分裂症，轻躁狂和双相的人格特征，（5）冲动性神经症和成瘾，（6）较低水平和/或自恋的人格特征（包括肤浅的情感，有限的同理心，强烈的嫉妒和自我暴露（Kernberg，1975）。
同样，在凯瑟琳的情况下，根据临床数据很容易满足克恩伯格的判定标准。凯瑟琳表现出慢性弥漫性焦虑，并伴有身体不适。她表现出一些神经症的不适和症状，例如不适当的专注和强迫性痴迷，并伴有短暂的分离性发作（与身体经历有关的记忆力丧失期），疑病症（月经来潮前，消化系统问题）和偏执趋势（在她与他人的关系中表达，主要是与权威人物，还有与面谈者的关系。正如第三章所述，根据克恩伯格的说法，疑病症与偏执狂倾向的结合特别暗示了人格边缘组织。
凯瑟琳还表现出某些倒错的性倾向，这成为她治疗中相当关注的焦点。她坚持在侵略性/施虐的性伴侣中扮演柔顺的受虐角色。尽管这种呈现并不奇怪，但它涉及将生殖器快乐替换为部分的快乐，例如当她允许陌生人在没有性交的情况下去抚摸她时。
冲动行为的存在在多种情况下是显而易见的，最值得注意的是她的自杀姿态，偶发性的，常常是自我肌张力障碍下的性的行动上演，以及她对家庭成员和雇主的突然愤怒。尽管在最初的访谈中，凯瑟琳是拒绝服用酒精和毒品的，但后来变得很清楚，在她的青春期，她曾服用大麻和酒精，有时是过量的。在治疗期间，我想知道她是否可能不会对她的精神科药物“上瘾”，因为她因无法开处方而变得极度痛苦，有时会在紧急精神科服务的候诊室等待数小时以进行续签来自她的精神病医生。凯瑟琳需要证实“化学失衡” 因为她对自己的问题的解释可能有助于她合理化潜在的成瘾倾向。凯瑟琳还表现出肥胖和体重减轻的偏见，这在后来的治疗中变得很明显。克恩伯格（Kernberg）建议，这是在边缘患者中可以表现出成瘾行为的另一种形式（Kernberg，1984）。
最后，凯瑟琳展示了几种“低级的性格障碍”的特征，据克恩伯格说，这常常预示着潜在的边缘组织的存在。凯瑟琳的自虐、冲动和婴儿的人格特质，以及某些自恋特征，如她的强烈嫉妒和暴露狂，都是无可挑剔的。
根据克恩伯格，任何或所有上述特征可以将临床医生指向诊断边缘性人格的方向。但是，只有仔细评估某些结构特征，才能确定诊断结果，这些结构特征涉及个体的客体关系，防御系统以及某些身份问题的存在（Kernberg，1975）。
3克恩伯格的结构诊断
正如我们在第二章中所看到的那样，根据克恩伯格所说，只有当结构性访谈揭示了某些具有边缘人格 结构特征的特征时，才可以确定对边缘人格的诊断。 这些特征是：（1）自我缺陷的某些表现，包括较差的焦虑耐受性，缺乏冲动控制，缺乏发达的升华通道和模糊的自我边缘（2）尽管有完整的现实测试，（3）特定的防御性操作，包括：分裂，原始的理想化，投射性认同，原始的拒绝、全能和贬值，（4）内部化对象的病理，（5）身份的扩散，（6）前生殖器的过度攻击性，以及一般来说，（7）与脆弱的自我和自我相对应的原始的、未整合的超我。此外，正如马勒（Mahler，1972）所述，克恩伯格（Kernberg）将边缘人格描述为自我和客体有所区分，但未能实现力比多客体的恒定感。
4结构性面谈
对于克恩伯格（也对于拉康而言），诊断性访谈不仅仅是信息的收集。相反，结构性探究涉及复杂的聆听和观察技巧，假设的形成，干预和其他的技术，这些都是心理治疗过程的一部分（Kernberg，1981年）。只有通过实施这样的技术，面谈者才能基于对自我功能、典型防御、客体相关性等的评估来收集形成“结构性”诊断所必需的数据。从技术上讲，初始面谈会从一个半小时延长到两个小时。在结构化面谈的过程中，诊断者将同时面临如下的任务。首先，他/她需要不断地将注意力集中在患者身上，观察她的行为并听取言语交流，同时产生关于她的症状的假设。同时，他/她需要利用他/她自己的情绪反应来评估互动的性质，以此来阐明患者的客体关系和防御性操作的性质。
在访谈开始时，将要求患者描述其症状和困难，寻求治疗的原因以及对治疗的期望。初始接触的开放性质对于诊断过程是具有重要的价值的。克恩伯格（Kernberg）鼓励临床医生（特别是那些在这类访谈中经验有限的医生）遵循“锚定症状的周期”进行系统的搜查（Kernberg，1984）。这个周期遵循从神经症症状到性格特征到边缘状态的主要标志物（身份的扩散），然后再到精神病性的症状（现实检验和功能性症状）再到更多的器质性脑综合症（根据感觉、智力和判断能力的评估）。与经典的精神科访谈相反，Kernberg对患者的防御结构提出了具体的挑战，这将使边缘状态的结构特征浮出水面。结构性面谈的另一个优势是它的灵活性，因为它允许临床医生在器质性和/或功能性精神病的情况下改用更经典的形式（在临床环境中称为心理状态的检验），或者转回到更为经典的形式上。如果出现更多的神经症或边缘特征，则采用结构性方法。尽管结构性面谈存在在治疗中过早提高原始防御能力的风险，但是在大多数门诊环境中进行的经典面谈都有一个缺点，那就是允许患者的防御系统潜入地下，使患者易于“适应”问题并掩盖重要的人格特质，同时又减少了焦虑并阻碍了早期的移情发展，然而，这些本身就具备诊断性的（以及后来的治疗的）意义。
从面谈中可以看到更清晰的画面时，临床医生应集中精力探索重要的症状和特质，但现在要强调在当前的面谈情况下所呈现的外观。正是在这一点上，克恩伯格开始更加积极地努力，以澄清病人的呈现方面似乎不一致的方面。这是通过使患者面对明显有矛盾或困惑的材料（言语，观念，情感和行为），以及注意患者如何处理访谈者的询问来完成的。此外，当患者出现不一致情况时，治疗师会按照克恩伯格的规程从澄清逐渐转变为对抗。这有助于治疗师同时将注意力集中在主要症状上，这有助于治疗师将注意力集中在主要症状上，同时监控现实测试的质量，尤其是在回归的情况下。
5凯瑟琳：诊断性面谈
凯瑟琳访谈的初始阶段说明了柯恩伯格关于结构化访谈和经典访谈的思想。凯瑟琳几乎立即尝试控制这一次访谈，要求分析师放弃她的开放式（结构性）方法，并问她一系列她期望的问题（也许对应于更为经典的历史收集和心理状态格式） 。当面谈者挑战患者自由谈论自己的情况时，伴随着凯瑟琳焦虑情绪增加的防御性操作就会变得很明显。临床医生认为这种焦虑是强烈的，但是可以予以控制。当试图指出她的问题和抱怨时，凯瑟琳变得含糊不清且“偏离目标”。当治疗师继续向她施压时，凯瑟琳变得更加聪明和回避。如果她变得更加杂乱无章，表现出丧失能力的焦虑，急性妄想症或精神病的迹象，那么访调员的确会转向更为经典的心理状态/历史检查。
从一开始就很清楚，凯瑟琳在治疗环境中是难以沟通的，并且对于她的症状和冲突都相当模糊。尽管口头表达能力强，并且根据她的词汇和语言风格的评估，她的智力水平至少处于平均水平，但她的含糊、不充分和令人困惑的交流仍然很明显。但是，并没有发现严重的言语混乱和奇怪的观念。
按照克恩伯格的面谈方式，精神分析和精神病学的思维和技术是齐头并进的，旨在收集数据，使临床医生能够对克恩伯格在其结构分析中指定的主要类别做出推断。我将研究适用于凯瑟琳案的所有这些领域。