胸部学组：如何解读似囊似实胸腺囊肿？

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胸腺囊肿

胸腺囊肿是一种少见的前上纵隔占位性疾病, 国内外文献报告其占纵隔肿瘤和囊肿的 1 -3%左右 [ 1] 。胸腺囊肿为纵隔良性肿瘤, 男女发病无明显改变。

胸腺囊肿临床分类

   GRAEBER等[2]将胸腺囊肿分为：

①先天性胸腺囊肿，因胸腺导管或胸腺咽导管未闭合，导管上皮渗液或出血，逐渐扩张而成；

②瘤性胸腺囊肿，由胸腺内哈氏小体退行性变或坏死而形成非感染性囊肿；

③退行性胸腺囊肿，由胸骨正中切开、心脏手术及霍奇金病化疗后引起胸腺退行性变而形成。

病理

病理上，≤3 cm胸腺囊肿形态多规则，可发生 溃疡、出血、炎性反应，而从胸腺囊肿的起因来看， 先天性胸腺囊肿和瘤性胸腺囊肿的囊内容物多浑 浊或胶冻样。

随着囊肿增大，假复层纤毛上皮或纤毛柱 状上皮逐渐退变成无分泌功能的单层扁平上皮或柱 状上皮，排列稀疏甚至缺失，基层薄弱，囊液变淡 黄色、较清亮，同时由于囊液体积增大、囊壁变得 更为纤薄，其形态也发生了改变，由圆形或椭圆形变得更易塑形生长。

影像学表现：

胸腺囊肿发生多位于前上纵隔，偶可见于心膈角区。形态多为圆形、类圆形、椭圆形、不规则分叶等。密度可为水样密度及软组织密度。单房多见，多房偶见，多房者多伴有感染，囊液胶冻状，囊壁周围可见多核巨细胞及炎症细胞浸润。单房胸腺囊肿可能与自身免疫性疾病无关，多房胸腺囊肿偶尔为自身免疫性疾病受累表现，包括干燥综合征、类风湿关节炎和重症肌无力，被认为是与自身免疫性疾病相关的胸腺局灶病变[3-5]

不同密度的囊肿在大小、形态及是否膨 隆于胸腺轮廓方面的分布差异

1、实性密度结节往往≤3 cm，其内囊液较浑浊，CT值＞20 Hu，形态以规则的圆形或椭圆形居多，病灶边缘平直或出现尖角征，或与胸腺边缘未接触；

2、液性密度结节以3 cm以上居多，其内囊液清亮，CT值≤20 Hu，形态不规则或塑形生长，边缘常膨隆于胸腺轮廓外。

在影像表现上，有学者认为不同时期CT扫描囊肿形态改变为其特征，顾文江等[12]对5例胸腺囊肿（均 ＞3 cm）进行CT增强扫描，多期扫描时其外形均有不同程度改变，认为胸腺囊肿随深呼吸时纵隔形态的改变而变形一致[3，6]。该征象需要扫描前呼吸训练和扫描过程中良好的呼吸运动配合。

JIN等[13]对MSCT在＜3 cm的高密度胸腺囊肿和胸腺瘤的表现进行研究发现，纵隔肿块呈三角形或泪滴形、纵隔-肺边界呈直线，更容易诊断为胸腺囊肿，而结节-肺边界凸出者更容易诊断为胸腺瘤。

上图：前上纵隔胸骨后区园形单房密度块影, 囊壁菲薄且规则。增强扫描, 囊内无强化, 囊壁环形强化。解振林老师《胸腺囊肿的影像学诊断》。

上图：实性密度囊肿CT及病理图像

病灶卵圆形，囊液CT值约46 Hu，局限于胸腺轮廓内；横断位及冠状位显示增强后病灶未见明显强化，病理HE染色示胸腺囊肿囊壁被覆纤毛柱状上皮，基层密实，伴周围胸腺组织增生（×10）

（图片引用：邱立艳, 金中高, 贾秀鹏, 等. 不同密度胸腺囊肿CT表现差异及其病理基础[J]. 温州医科大 学学报, 2020, 50(2): 154-157.）

上图：液性密度囊肿CT及病理图像

CT示病灶不规则形，囊液CT值约2 Hu，病灶边缘膨隆于胸腺轮廓外；横断位及冠状位显示增强后未见明显强化；病理染色示胸腺囊肿囊壁被覆单层柱状上皮，基层相对较稀疏（×10）。

（图片引用：邱立艳, 金中高, 贾秀鹏, 等. 不同密度胸腺囊肿CT表现差异及其病理基础[J]. 温州医科大 学学报, 2020, 50(2): 154-157.）

鉴别诊断

胸腺囊肿常易误诊为胸腺瘤，误诊的原因主要是胸腺囊肿的密度大于囊肿，测量＞20 Hu，这是一个传统的固体密度的定义，导致术前误诊为胸腺瘤[7]。

1、胸腺瘤 良性胸腺瘤的CT表现为前上纵隔圆形或类圆形, 密度均匀之实性肿块。平扫 CT值 50-70Hu, 增强扫描 CT值可达 90-130Hu, 具有完整的包膜, 边缘光滑。胸腺瘤囊变多见于放疗或化疗后, 也可见于治疗前, 局部囊变时, 囊壁薄厚不均，可见分隔。

上图：右前上纵隔占位性病变，胸腺瘤B1型：结节-肺边界凸出者更容易诊断为胸腺瘤。

2、纵隔囊性畸胎瘤 (皮样囊肿 ) 为一种缓慢生长在胸腺内或胸腺附近的肿瘤, 最常见于前纵隔。成熟囊性畸胎瘤为球形或分叶状的多囊肿瘤, 内含富脂质液体, 干酪样物及成形组织，如毛发及牙齿等。CT表现为单发, 边缘锐利, 球形或分叶状，密度不均匀前纵隔肿块 。

上图：纵隔畸胎瘤，不规则肿块，囊壁光整，内部密度不均，见脂肪密度及软组织成分。

（病例来源李冬梅，李霞.CT 对纵隔畸胎瘤的诊断价值[J].医学影像.2016.16（1）：77-78.）

3、支气管囊肿 好发于中纵隔, 气管旁及支气管分叉下方。10 %位于后纵隔, 前纵隔罕见[ 6]。支气管囊肿为单发,边缘光滑, 圆形或卵圆形肿块, 壁薄。

上图：支气管囊肿，发生于后纵隔，单发,边缘光滑, 圆形或卵圆形肿块, 壁薄。

上图：靠近前上纵隔胸腔内支气管囊肿。

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参考文献：

[1]徐乐天主编.《现代胸外科学 》. 北京, 科学出版社, 2004, 444 ～ 445。

[2]GRAEBER G M, THOMPSON L D, COHEN D J, et al. Cystic lesion of the thymus: An occasionally malignant cervical and/or anterior mediastinal mass[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1984, 87(2): 295-300.

[3] 解振林, 杨瑾, 文德强, 等. 胸腺囊肿的影像学诊断[J]. 现 代医用影像学, 2010, 19(1): 37-39.

[4]NAKAMURA S, TATEYAMA H, TANIGUCHI T, et al. Multilocular thymic cyst associated with thymoma: a clinicopathologic study of 20 cases with an emphasis on the pathogenesis of cyst formation[J]. Am J Surg Pathol, 2012, 36(12): 1857-1864.

[5]JENNINGS S, STUKLIS R G, CHAN J, et al. Successful giant thymic cyst removal: case report and review of the literature[J]. Heart Lung Circ, 2015, 24(7): e89-92.

[6]GOROSPE L, GARCÍA-VILLANUEVA M J, GARCÍACOSÍO-PIQUERAS M, et al. Multilocular thymic cyst in a patient with Sjögren syndrome[J]. Rheumatology (Oxford), 2019, 58(2): 369.

[7]JIN Z G, WU Y J, WANG Y F, et al. Multislice computed tomography performance in differential diagnosis of high-density thymic cyst and thymoma in lesions less than 3 cm[J]. Thorac Cancer, 2018, 9(10): 1300-1304.

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