日问204：何为慢病毒脑炎？
“ 风疹、麻疹、乳头多瘤空泡病毒”
一、概念及分类
慢病毒脑炎（slow viral encephalitis)系指由病毒直接感染后所引起的慢性弥漫性脑病，是中枢神经系统的一组难治性疾病，主要有进行性风疹病毒脑炎、亚急性硬化性全脑炎、进行性多灶性白质脑病等。
二、进行性风疹病毒脑炎
进行性风疹病毒脑炎是一种非常罕见的缓慢进行性致死性疾病
【病理】
病理改变主要表现为脑膜和血管周围间隙的炎症以及脑组织的弥漫性萎缩，小脑萎缩严重。在大脑、小脑的实质内和小血管的壁上有广泛无定形嗜碱性沉积物，有时伴钙化。
在脑组织中可发现风疹病毒。因此病理学上可根据无包涵体、有嗜碱性沉积物和严重的小脑萎缩与麻疹病毒引起的亚急性硬化性全脑类（SSPE)相鉴别。
【临床表现】
隐袭起病，发病年龄在8~19岁，
出现行为异常，学习成绩下降，智力进行性减退，动作笨拙。步态、躯体和四肢共济失调为本病突出的表现，癫痛发作常见，晚期发生痉挛性四肢瘫。其他有构音障碍、面肌无力和眼球运动障碍，尚可有视神经萎缩。病情进行性加重，经8~10年呈完全性痴呆和进行性痉挛状态。
实验室检查可见脑脊液中单核细胞增多，蛋白质增高，IgG明显升高，有寡克隆IgG带，提示中枢神经系统内有抗风疹病毒抗体。
血清及脑脊液中抗风疹病毒抗体滴度明显增高。脑电图示背景活动为慢节律，无局灶性表现。CT检查示脑室扩大，特别是第四脑室，并有小脑皮质萎缩。
【诊断】
根据母亲怀孕期有风疹病毒接触或感染史，或患者有明确的风疹感染史可作出诊断。
三、亚急性硬化性全脑炎
【病因和病理】
本病与麻疹病毒的持续感染有关。患者血清和脑脊液中抗麻疹病毒抗体滴定度升高，用荧光抗体技术证明在神经细胞内存在麻疹病毒抗原。偶可从死者脑组织中分离出麻疹病毒。
近年来用对麻疹病毒易感的指示细胞进行协同培养，已使病毒分离成功。神经细胞核中有特殊形态的包涵体。电镜检查见脑内包涵体呈管状结构，大小与麻疹病毒的核衣壳相当。用患者脑组织接种于动物，可使动物成功地感染。以上资料支持本病与麻疹病毒感染有关。
关于SSPE的发病机制曾有多种学说，但至今仍有不明确之处。有作者认为麻疹病毒初次感染时，病毒在机体内增殖而偶然发生变异株，或认为SSPE是由于机体对麻疹病毒发生不正常免疫反应所致。用电镜检查患者的脑组织发现麻疹病毒外，尚存在乳头状瘤病毒，因此提出两种病毒混合感染所致。
麻疹病毒可使免疫细胞遭受破坏，影响了T细胞依赖性细胞的免疫功能，因而对麻疹病毒发生了细胞免疫的耐受性，致使病毒能够在脑内存活，造成对神经系统的进行性损害。综上多种学说，SSPE的发病可能与病毒的特点及宿主的免疫状态有关。
病理检查可见亚急性炎症变化，灰质和白质均受累。脑血管周围的淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞浸润，呈袖套状。灰质的炎性改变是非特异性的，神经元有严重丧失，伴明显的反应性胶质增生。在白质有星形细胞增多及神经胶质增生，并伴不司程度的髓鞘脱失。特征性的变化为电镜下可见神经节细胞、星形细胞及少突神经胶质细胞中有核内和胞质内包涵体存在，免疫荧光染色显示存在麻疹病毒抗原。一般认为，较慢性、病程较长的病例，有较多的白质髓鞘脱失，亚急性或病程较短者则包涵体显著。
【临床表现】
以学龄儿童为最多见。男性略多于女性，为2.5:1~3.3:1。起病多呈隐袭进性，偶有暂时缓解期。无全身性或中枢神经系统感染的临床表现。根据病程演变的特点，一般可分为四期。
第一期行为及精神障碍期，患者有性格和行为改变，情感不稳，记忆力减退，学习成绩下降，淡漠，嗜睡，幻觉。尚可有脉络膜视网膜炎，甚至失明。此期历时约数周至数个月。
第二期运动障碍期，一般为1~3个月。最重要的特征是肌阵挛抽动，每分钟4~12次，通常是头、躯干和四肢的突然屈曲运动，接着1~2s的缓慢放松期。发生在清醒时，尚可发生舞蹈样和手足徐动样姿态、震颤、半身狂跃运动或肌紧张不全、癫痛发作、共济失调。此外，由于脉络膜视网膜炎、视神经萎缩或皮质盲而致视力障碍。偶尔发生视焦水肿，阵发性
第三期 角号反张，伴不规则呼吸及自生即，表现为素法监获，叫体温波,最终进入昏迷，皮层功能几乎完全丧失并出现眼数患者病情进行性加重
整个病程9个月至3年，最终因继发性感染、循环衰竭或营养不良、恶病质而死亡。亦有报道在病后6周就死亡或病程长达10年以上。
长期存活者，约5%的患者有自发性的症状缓解。
脑脊液检查正常或轻微细胞、蛋白质升高，可见浆细胞和激活的淋巴细胞。大多数病例免疫球蛋白增高，主要是IgG、IgM增高，有寡克隆1gG带。血清、脑脊液中有高滴度的麻疹抗体。脑电图示特在低平的背景上间隔4~8s,周期性地出现2~3H2的高幅慢波，持续时间0.5~2s。双侧对称，以枕顶部最为显著。该波在疾病第二期最显著，至第四期消失。早期脑CT及MRI正常，随着病情进展，可显示进行性皮质萎缩，脑室扩大和多灶性低密度白质病损
【诊断】
根据典型的临床病程，特殊的脑电图改变，脑脊液的细胞学检查，免疫球蛋白增高以及血清和脑脊液中抗病毒抗体的水平异常增高，可作出临床诊断。为进一步确诊可做脑活检，从脑组织中发现典型的包涵体、麻疹病毒抗原或分离出麻疹病毒
【治疗和预防】
主要是对症治疗，减轻肌阵挛及癫痛发作，加强护理，防止并发症。对疾病本身尚无特殊的治疗方法。曾用各种抗病毒药物、免疫抑制药或干扰素及转移因子，均不能肯定可影响疾病的自然过程。近年来有报道用肌苷治疗本病，特别对缓慢进展的患者似可延长生命，但确实的疗效尚待进一步研究。
预防本病最有效的方法是接种麻疹疫苗
四、进行性多灶性白质脑病
进行性多灶性白质脑病（progressive multifocal
leukoencephalopathy,PML)为一种少见的亚急性脱髓鞘疾病，1958年首次报道至今已有许多报道，世界各地都有病例发生。
【病因和病理】
本病为乳头多瘤空泡病毒（JC病毒）感染引起，常在全身性严重疾病的基础上发生，特别是亚急性淋巴细胞增生性疾病，如慢性淋巴细胞性白血病、霍奇金病、淋巴肉瘤，单核-巨噬细胞系统良性疾病，如结核和结节病，以及癌症等。近来有报道发生于器官移植、长期使用免疫抑制剂者和获得性免疫缺陷综合征病例。
电镜检查发现少突胶质细胞中有包涵体，直径为33~45nm的二十面体，与乳头多瘤空泡病毒颗粒相似，现已证实属多瘤病毒亚型，称为JC病毒。少数病例脑部已分离出此类病毒，并证明病毒直接作用于少突胶质细胞，破坏其所支的髓鞘，形成严重的脱髓鞘病变。因而认为本病系由于机体免疫功能低下，中枢神经系统慢病毒感染所致。
病理检查可见脑白质内有广泛性多灶脱髓鞘病变，以大脑半球为主，脑干及小脑亦可累及，轴突相对而言保持完整。病灶区少突胶质细胞及髓鞘脱失。病灶周围少突胶质细胞肥大可见核内包涵体，系由大量乳头多瘤空泡病毒颗粒组成。
【临床表现】
多见于成年男性，起病年龄20~80岁，多在50岁以上。起病无发热。大多数患者在原发疾病确诊后2~4年出现神经症状，进行性脑损害的症状有精神症状、偏瘫、四肢瘫、偏盲、皮质盲、共济失调、构音障碍、智能减退，最后成为痴呆。少数有癫病发作、意识模糊，严重者昏迷。一旦出现神经症状后，病程迅速进展，平均3~6个月死亡，个别报道可有缓解。
脑脊液检查多数正常，偶可有轻度蛋白质增高或少量单核细胞。脑电图呈弥散性异常伴局灶性改变。CT检查示白质内有多灶性低密度区，注射造影剂后无增强现象，无肿块效应。
MRI对特征性白质病损的发现更为敏感。
【诊断】
根据在原有疾病基础上，经数年后迅速出现神经系统症状，结合实验室检查，可考虑本病诊断，然而只有脑组织活检才能作出肯定的诊断。
【治疗】
以支持及对症治疗为主。加强护理，预防并发症的发生。
首发 | 第67病区
作者 | Ryan Lau/刘锐
编辑 | Ryan Lau/刘锐
插图来源 | 网络
题图来源 | 网络