『名医经验』程原仲医案四则浅析

中医医案，又称诊籍、脉案、方案、病案，是中医临床医师实施辨证论治的文字记录，是保存、查核、考评乃至研究具体诊疗活动的档案资料，它在一定程度上反映了医家的学术思想和临证经验。秦伯未先生曾提到：“合病理、治病于一，而融会贯通，卓然成一家言，为后世法者，厥惟医案”。程仑，字原仲，号星海，明代医家。新安(今安徽徽州地区)人。因病中断举业，遂留心于岐黄术，悉心研究历代名医著述，自学七载而通其术。后负笈游医吴、楚、梁、宋、燕、赵、齐、鲁等地二十余载，名闻于时。后有《程原仲医案》六卷传世。书中所载之医案病情变化多端，叙案详细，辨证准确，审证探幽，颇有见地。今将程氏运用仲景方治验数则浅析如下，以供参考。
1妊娠下痢案
    《程原仲医案·卷二》载：符卿归公夫人，体素赢弱，频用参术，怀孕七月患痢，腰疼、腹痛，病在危急。诸医咸谓：安胎则痢愈重，治痢则胎难全。袖手无策，最后延予。至，诊脉数滑，重按无力，思必得固胎之药为主，又非参术所宜。仲景有黄连阿胶汤，阿胶能治脓血之痢，且止腰痛而固胎，善莫善于此，遂用以为君。同黄连、芍药、甘草为佐，少加枳壳二三分，以宽其后重。服一剂，痛痢俱减。次日去枳壳，再服二三剂，痢愈。徐徐再进补养药，后三月举子。随阅《本草纲目》有云：阿胶一味酒化，大能愈孕娠之痢。可见古人用心，今人所患在不博耳。此二证之方，后传用皆效。
    分析：患者平素身体虚弱，而又在孕七月患痢疾，而出现腰疼、腹痛等症。此时若强调安胎则必助湿，若强调治痢则必损胎元，两相矛盾，而致诸医束手无策。程氏诊其脉数滑而重按无力，此为正气亏虚而湿热内盛之象。《伤寒论》第303条“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，本条原为少阴阴虚火旺，心中烦不得卧而设。程氏独辟蹊径，以此为基础化裁。是方以阿胶为君，滋阴补血止血，并载“阿胶能治脓血之痢，且止腰痛而固胎”；黄连清热燥湿解毒，芍药养血和营，缓急止痛；与甘草相配，酸甘化阴缓急；枳壳行气除胀。此外，行气药枳壳与补血药阿胶相配，体现“行血则便脓自愈，调气则后重自除”之意。细究其组方原理，实为黄连阿胶汤与芍药甘草汤化裁。因方药对证，服一剂而痛痢俱减，而后去行气之枳壳而愈。程氏于治疗之后，附《本草纲目》载“阿胶一味酒化，大能愈孕娠之痢”。可见其学识渊博，博览全书而灵活运用于临床。
2胸高胀痛案
    《程原仲医案·卷二》载：京师邻人陈怀玉尊阃，患伤寒六七日，胸高胀痛，按之坚硬，痛甚。予用半夏三钱，瓜蒌仁二钱，黄连一钱五分，姜三大片煎服，胸宽痛止，病愈。因问何方，药简而效速，必得异传。予日：此小结胸证，用小陷胸汤。古人治法耳，无异也。
    分析：据程氏所载，患者主症为胸高胀痛，按之坚硬，痛甚等。思《伤寒论》第128条“问曰：病有结胸，有胀结，其状何如?答日：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也”和第138条“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”得之，此患者大抵为伤寒失治，痰热互结所致，故程氏选小陷胸汤清热化痰散结。该方瓜蒌仁甘寒滑利，清热化痰，理气宽胸；黄连苦寒，清泻胸胃之热；半夏辛燥，化痰降逆，消痞散结；生姜调和胃气。因辨证准确，用药精当，而胸宽痛止病愈。
3下痢纯血案
    《程原仲医案·卷四》载梅冲宇生而精悍善饮，一日不饮则不快，暑月下痢纯紫血，日十数行，如此半月，医用补剂又劝戒饮。痢虽日渐减，至三四行，更觉后重不安，身体赢瘦。诊脉弦数有力，用小承气汤加桃仁、红花、当归尾、甘草、牡丹皮。是夜血下反多，至六七行，同舍人皆惊。梅曰：血下虽多，体觉爽快。次日诊脉不数，惟两尺有火，再令黄柏一味研末水调，服之而愈。
    分析：梅某生而精悍善饮，日久则湿热内蕴肠道，加之暑月之际，湿热弥蒙而下痢纯紫血，日十数行。医者劝其戒饮，又用补剂治之。然痢虽渐减而觉后重不安。程氏诊其脉弦数有力，认为是湿热蕴结肠道日久，湿与血结，又因进补剂而壅其中。故选用大黄泄热逐瘀，荡涤胃肠湿热瘀毒，枳实、厚朴行气散结，消痞除满，并助大黄荡涤积滞，《名医别录》载“厚朴去留热，止烦满，厚胃肠”，《本草纲目》载“枳实、枳壳大抵其功皆能利气……气通则痛刺止，气利则后重除”；并加桃仁、红花、当归尾、丹皮活血化瘀，以求“行血则脓血自愈”；甘草调和诸药。患者服用后湿热得解，毒瘀得泻，自觉爽快，后用一味黄柏清泄相火而愈。
4虫积臌胀案
    《程原仲医案·卷四》载：太史孔公长公子年十八，未婚，勤诵读，又因饮食不节致脾胃频伤。腹胀大，遍肚坚硬如痞块状，露青筋，脐突出，四肢瘦，遍体热，口渴、喘、喉生疮、牙龈烂，独足冷，诸医用健脾者、消者、补者、滋阴者、养血者、清热者，皆不效。再转笃。逆予诊脉浮按细数，重按右关弱甚，两尺似有似无。予知病危，急谢不能疗。公握手不释，因天雨复具酌书室中，坐谈至暮，坚属予治。予思良久，悟日：此脾胃虚弱之极，不能自司其令，一切用脾胃之药所以不应反增病，至于滋阴清热背驰之甚，何异走北而南辕，补脾不可，清消又不可。公问曰：有一线可治乎?予日：此非痞块病也，虫证耳。今已极，将又成中满之候。所喜者，公子未婚，当用借补法，虚则补其母治之。补命门相火，以生脾土者是也。公诚心见属，遂用加味金匮肾气丸。熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、白茯苓、泽泻、附子、肉桂、车前子、牛膝十味配丸。初服二三十丸，口喉疮愈。加至四五十丸，热退而腹块亦渐消。再加至六七十丸，用药半月，予会有他行几三月。孔公子服前丸至七八十日，大便下如酱色之脓，腹胀十去七八。再诊其脉渐回，胃气亦渐复。予喜日：可以正治。且公子少年，桂附亦非久服者，再用加减人参大健脾丸调理而愈。
    分析：患者勤于苦读，耗伤心脾，加之饮食不节，更伤脾胃，日久出现腹胀大，遍肚坚硬如痞块状，露青筋，脐突出，四肢瘦；虚火上炎，又致遍体热，口渴、喘、喉生疮、牙龈烂，独足冷诸症。医者用诸法皆不效。程氏认为此时补脾不可，清消也不可，而结合前医之鉴，诊断为虫证。而选用金匮肾气丸加味以补元阳，暖脾土。是方附子温补命门之火，肉桂温经通脉，附桂辛热入肾，于水中补火，温助肾中之阳，生发少火，鼓舞肾气；熟地滋阴补肾，填精益髓，山茱萸、山药补脾益肾，三药共收蒸精化气，阴生阳长之效；泽泻利湿而泄肾浊，茯苓健脾而祛痰湿，丹皮活血而散瘀滞。于本方加车前子助泽泻以分消，加牛膝引桂附下行，使火归原，则上热自除。以诸药为丸而图缓功，不用驱虫药而虫证自愈。程氏还提出“夫医贵宏博又贵专思，方诊脉时诸危证悉见”，实为亲身感言。
    通过学习、整理、分析《程原仲医案》中运用仲景方的病案，我们认识到医者必须博览群书，灵活运用所学；同时，在辨证施治时，一定要审明病因，熟谙病机，紧抓主症，做到方证对应，灵活加减。而方证对应又是I临证取得疗效的关键，方证对应则有效，反之则无效。我们必须熟练掌握经典名方的方证主治，无疑会对我们提高临床疗效，实现中医学的传承创新产生重大影响。