路志正治脂肪肝

气血失调肝心痛 疏肝活络每求通      肝心痛作为心痛脏腑病机分类诊断的一个类证,首见于《灵枢・厥病》篇,其曰:“厥心痛,色苍苍如死状,终日不得太息,肝心痛也。”指因肝(胆)功能失调影响于心所致的心痛,临床以心胸发作性疼痛,伴胸胁胀满,随情绪波动诱发和加重为特征。包括现代医学多种心绞痛综合征。
  气血失调,血瘀痰阻 ①肝胆疏泄失常,气血失调,心脉不畅,是肝心痛的病机关键。心之血脉,运行血液于脉道,环流周身;肝藏血、主筋、司疏泄、调节血量、畅达气血,使心血充盛,心脉调畅。若七情过极,气机逆乱,则肝胆疏泄失常,进而影响到心,致心脉不畅,甚则心脉挛急,从而引发心痛。由于肝具有“体阴用阳”的生理特性,七情所致肝心痛的病理变化亦非一端。长期忧思抑郁,可使气机郁结,肝失疏泄,气滞络阻而心脉不畅。久则气滞血瘀,气郁痰凝,交阻心脉或郁久化热、痰热内扰,使心胆不宁。暴怒伤肝或肝郁化火,可致肝火冲心,热结血瘀,火迫脉急,心痛暴作。而“暴怒伤阴”,或阴虚阳亢之体,性急善怒,肝阳浮越,阳亢动风,或久伤七情,阴血暗耗,筋脉失养,风动脉挛,阴亏液涸而致脉道涩滞,瘀血内阻。②血瘀痰阻是肝心痛的病理环节。气血津液是脏腑功能活动的基础,气、血、津、液之间又有密不可分的生理病理联系。情志不舒、抑郁日久,则脾运失健,聚湿生痰,血瘀阻络;心肝火旺可炼液成痰,形成痰瘀互结的局面;病久阴亏气耗,液涸血涩,气虚血瘀,阳气虚衰,痰饮不化,皆可导致血瘀痰浊的形成,进而加重心脉不畅,导致肝心痛的发生发展。气血阴阳损伤是肝心痛久病不愈的结果,正虚邪恋,本虚标实是本病迁延不愈之关键所在。精神情志活动以五脏精气为基础,持续过度的情志刺激直接或间接耗伤精气,“精太用则竭,神过劳则惫”(《杂病广要》)。所以肝心痛,在长期情志所伤,迁延不愈的情况下,多见心肝阴血亏耗或心肝(胆)虚怯、气虚阳衰的病理特点。而心痛的病机关键是心脉不畅,血液瘀滞,不能充养于心,而气无化源,所谓“无阴则无气”(《素问》),故病久必致心脏气阴耗伤。心气虚损,鼓血无力,肝胆气虚,疏泄不及,均可加重血瘀痰阻,促进心脉阻滞,使肝心痛日甚。故正虚邪恋,本虚标实是本病迁延不愈之关键。③肝心痛并发其他厥心痛的传变规律。肝心痛病人在其病变过程中,常并发肾心病、脾(胃)心病、肺心病等。其中以前二者出现率较高,说明肝心痛与五脏相关,制化胜复的病理生理机制,以及心肾水火既济,肝肾乙癸同源,心脾气血生化,肝脾生克胜复等生理病理联系,在肝心痛病变中有突出体现。
  辨证要点 ①辨肝心痛性质。a.闷痛:多见于心肝郁结、气滞络阻证,或挟痰浊痹阻;隐痛而闷、劳累后易诱发,多属心气虚。b.灼痛:多见于心肝火旺、气火冲心证及阴虚内热证。c.刺痛、绞痛:多为久病入络,兼心脉瘀阻证。d.抽痛:多由风动脉挛所致,以心血肝阴不足,筋脉失养等情况为多见。②辨精神情志状态。情绪抑郁,多见于肝气郁结证。急躁易怒,可见于情志不遂、肝失疏泄、气逆冲心证,心肝火旺、气火冲心证,阴虚阳亢证;虚烦懊,见于心肝阴虚内热证。易惊善恐,见于胆郁痰扰,心(肝)胆虚怯证。忧郁喜悲,为心肝胆气虚或心肝血虚,心神失养的表现。③辨在气在血,阴阳盛衰,痰瘀兼挟,标本虚实。心胸闷痛,舌无瘀斑、紫暗征象,脉不结涩,为病在气分;心胸刺痛或久痛,舌质黯或有瘀斑紫气,脉结涩,为病在血分,心脉瘀滞。兼急躁易怒、眩晕耳鸣、头目胀痛、面色潮红、口干口苦等,为肝阳上亢之征。兼头晕目眩、神倦嗜卧、畏寒肢冷、心悸自汗,为心肝阳虚的表现。兼胸脘满闷,口黏口干痰涎,舌苔腻,乃挟痰浊之象。 劳累后易诱发心痛,多伴心悸气短自汗,眩晕目涩,懈怠喜卧,易惊善恐或抑郁寡欢,舌淡脉细弦弱,为心肝气(阴)血不足。④肝心痛四征。本病基本病机为肝胆疏泄失调,心脉不畅,本虚标实,故治疗原则不外调、补二义。心肝郁结,宜疏肝解郁;心肝火旺,宜清心泻肝;挟痰瘀,并用化痰、活血、通络;心肝阴虚,宜柔肝缓急;兼肝阳上亢,则合用平肝潜阳;心肝气虚阳衰,当益气、补肝、助阳。如病变累及他脏,合并肾心痛、脾(肾)心痛等,则宜根据脏腑生克承制关系,予以调治。
  心肝郁结,气滞络阳
  主症:心胸闷痛,情绪抑郁或急躁易怒,舌质红或微黯,苔薄白,脉沉弦或沉弦小数。
  次症:胸胁胀满,喜太息,纳呆嗳气,心悸眠差,眩晕面青。
  治法:疏肝解郁,和血通络。
  方药:以柴胡疏肝散、旋覆花汤、金铃子散加减。柴胡12g,赤白芍各10g,炒枳壳10g,旋覆花(包)9g,红花6g,醋香附9g,郁金10g,合欢皮15g,远志6g,川楝子9g,醋元胡10g,甘草6g。
  加减:肝旺气逆冲心,去红花,加石决明(先下)20g。肝胃不和,痰湿中阻,加半夏10g,厚朴10g。兼心气虚,见心悸汗出乏力者,加太子参12g,炒柏子仁12g。
  心肝火旺,气火冲心
  主症:心胸灼痛或闷痛或绞痛,烦躁易怒,舌尖红绛,苔黄燥,脉弦数。
  次症:头晕胀痛,耳鸣如蝉,心悸失眠,口干口苦,口舌生疮,溲赤便秘。
  治法:清心泄肝,理气通络。
  方药:以黄连导赤汤、丹栀逍遥散化裁。黄连3~6g,炒栀子6g,丹皮10g,生地12g,赤白芍各10g,丹参12g,郁金10g,川楝子10g,柴胡10g,黄芩10g,珍珠母(先煎)20g,甘草6g。
  加减:肝胆火盛,加龙胆草6~9g。气阴两虚,改沙参为太子参12g,五味子6g。痰浊内阻,加瓜蒌15g,竹茹9g。
  心肝胆虚,脉急络阻
  主症:心胸隐痛,或闷痛,或抽痛,劳累后亦易诱发,易惊善恐或忧郁喜悲,舌质黯,苔薄腻,脉沉弦小滑或细滑。
  次症:心悸,气短,自汗,动则尤甚,眩晕目涩,懈怠嗜卧,夜寐多梦,纳呆,脘闷,胁胀,面色白。
  治法:温胆宁心,缓急通络。
  方药:以柴胡加龙骨牡蛎汤、补肝汤、甘麦大枣汤化裁。柴胡9g,太子参12~15g,当归10g,炒白芍12g,木瓜12g,炒枣仁12g,淮小麦20~30g,合欢皮15g,郁金10g,茯苓12g,龙牡(先煎)各20g,甘草6g。
  加减:兼胆郁痰扰,加竹茹12g,枳壳10g;血虚生风,筋脉挛急,加天麻6g,白芍改为18g;瘀血阻络,加丹参12g,制山甲6g。
  心肝阳虚,浊阴痹阻
  主症:心胸闷痛,惊悸,多梦,头晕乏力,畏寒肢冷,舌淡体胖,苔白润,脉沉弦。
  治法:温肝降逆,化浊宣痹。
  方药:以吴茱萸汤合枳实薤白桂枝汤加减。柴胡10g,半夏10g,党参12g,桂枝9g,茯苓15g,薤白10g,枳壳10g,川芎9g,生姜6g,赤白芍各10g,炙草6g。
  例1 患者,女,40岁。1989年9月29日初诊。主诉发作性右胸胁疼痛半年。开始因情绪波动诱发,经中医治疗而愈。平素性格急躁,从事个体经营,工作紧张,常遇事不遂。1天前无明显诱因胸胁作痛持续30分钟,伴胸闷喜太息,心悸烦乱,急躁易怒,少寐多梦,头晕恶心,纳差便调,舌淡红苔薄白,脉弦小滑。心电图示:ST-T缺血性改变。诊断:①中医:肝心痛。②西医:冠心病心绞痛。辨证:肝郁气逆冲心。治法:疏肝理气,通络止痛。处方: 柴胡12g,白芍10g,枳壳(炒)10g,甘草6g,旋覆花(包)12g,红花9g,川楝子10g,醋元胡12g,郁金10g,远志6g,夜交藤12g。
  服药3剂,胸胁痛减,至第7剂心悸眠差、头晕恶心等症消失,但着急烦劳后胸胁疼痛偶作。继续守方加减服药6周,心胁疼痛消失,心电图复查大致正常,临床痊愈。
   例2 患者,女,66岁。1989年10月30日初诊。主诉发作性胸闷胸痛3年。病情一直稳定。4天前因家务心情不快,劳动时突然发病,心悸胸憋,胸背彻痛,持续3~5分钟自行缓解,病时伴手足发凉,神疲乏力。刻诊尚头胀头晕,耳鸣烘热,心烦急躁,口舌生疮月余,口干纳少嘈杂,舌红苔薄白,脉弦细数,查血压:140/70 mm Hg。心电图:运动试验ST-T改变阳性。诊断:①中医:肝心痛。②西医:冠心病心绞痛。辨证:心肝阴虚,虚火扰心。治法:养阴柔肝,清心宁神。处方:沙参15g,麦冬10g,枸杞10g,赤白芍各10g,生地12g,川楝子10g,郁金12g,丹参15g,炒柏子仁15g,钩藤(后下)12g,玫瑰花10g,谷麦芽各12g。
  服药5剂,胸闷好转,胸背痛发作减少,头晕头胀、耳鸣心烦减轻,惟心悸乏力明显,舌质暗红,苔黄腻,脉细弦小弱。上方去生地、沙参,加太子参10g,五味子6g,竹茹10g,继服5剂,心悸气短好转,舌淡红苔薄黄,脉稍有神。守方治疗月余,胸背痛消失,诸症改善,心电图大致正常,临床基本痊愈。
  例3 患者,女,49岁。1989年4月13日初诊。患“冠心病”3年。近1个月因工作不遂,情志抑郁,常感胸闷,心痛发作加重。多于黎明前发作,伴心悸、气短,面自汗,胸闷喜太息,虚烦懊,多梦易惊,头晕目涩,倦怠嗜卧,纳呆脘痞,大便不畅,口黏,舌暗滞苔薄腻,脉细弦尺弱。心电图:运动试验阳性。诊断:①中医:肝心痛。②西医:冠心病心绞痛。辨证:心胆(肝)气虚,阴血不足,兼气郁痰阻。治法:益气养心,疏肝宁胆,佐以化痰。处方:太子参12g,当归10g,白芍10g,百合10g,淮小麦30g,夜交藤15g,合欢皮15g,柴胡9g,郁金10g,竹茹12g,醋香附10g,龙牡(先煎)各20g。
  服药5剂后,心痛发作时间 延迟,继服3剂,心痛发作控制,心悸自汗、心烦易惊、头晕眼涩诸症好转。守方治疗6周,心绞痛未再发作,体力增加,精神改善。惟晨起偶觉心悸而烦,眩晕目涩,继投天王补心丹、杞菊地黄丸、逍遥丸等善后调理,1个月而安。
  例4 患者,女,43岁。主诉:胸闷气短5年,心前区发作性疼痛1年。患者于5年前,因姐姐病逝,过度悲伤,开始出现心悸胸憋,严重失眠。性格逐渐抑郁沉闷,多疑善感,常急躁焦虑,每于情志刺激或月经前后病情加重,1年前开始出现发作性心胸刺痛或抽痛,放射至后背及左肩臂,痛发时伴心悸汗出,手足冷麻,惊恐紧张,肢体颤抖,发作1~2次/日,每于情志刺激、劳累及夜间睡眠时发作。平时伴有胸闷喜太息,胁腹胀满,胃有振水声,恶心嗳气,大便不畅,眩晕心悸,失眠多梦,神疲乏力,面青怕冷,舌淡暗苔白润,脉沉弦。心电图:前侧壁ST-T缺血性改变。诊断:①中医:肝心痛。②西医:冠心病心绞痛。辨证:心肝(胆)阳虚,气滞饮逆。治法:益气通阳,疏肝利胆。处方:柴胡12g,黄芩10g,半夏10g,桂枝9g,赤白芍各10g,川芎9g,五味子6g,茯苓15g。
  守方治疗1.5个月,心绞痛发作明显减少,1周偶尔发作1次,精神体力转佳,胸闷、胁胀、嗳气、眩晕心悸诸症减轻或消失,心电图示ST-T稍有改善,但未达正常,病情好转而出院调养。

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