卵巢囊腺瘤诊断与鉴别诊断

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卵巢囊腺瘤诊断与鉴别诊断

一、概述

卵巢肿瘤组织学类型复杂，囊腺类肿瘤是最常见的一类，为一种卵巢上皮组织来源，有3种病理类型，即混合性、粘液性与浆液性。依据其不同的生物学行为包括良性囊腺瘤、交界性囊腺瘤和囊腺癌[1]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)作为组织分辨率最高的影像学检查，被广泛运用于卵巢肿瘤的术前诊断[2]。

卵巢囊腺瘤为常见的类型是良性浆液性囊腺瘤，约占卵巢肿瘤的30%[3]。卵巢囊腺瘤在任何年龄段均有发生，最常发生于20～50岁年龄段女性，在所有女性疾病中的占比为5%～21% 。根据内容物可分浆液性和黏液性。

二、病理学

浆液性囊腺瘤在临床上的综合发病率为25%[4] ，且以单侧居多，多为单房，通常情况下，体积较大，且表面比较光滑，分散有许多淡黄色清亮液体，镜下可在其囊壁处观察到大量的纤维结缔组织。

黏液性囊腺瘤，其综合发病率为20%[5]，多为单侧，体积大，表面光滑，且切面多为多房，另外，在其内部，有大量的胶冻样黏液，镜下可见其囊壁结构及形态与浆液性囊腺瘤相同。

三、影像学表现（粘液性或浆液性）：

1、浆液性囊腺瘤 ：浆液性囊性肿瘤较常见，浆液性肿瘤好发的平均年龄为40岁以上，表现为纯囊性，可呈多囊改变，T1WI呈低信号、T2WI呈高信号、DWI呈低信号，增强后无实性成分强化。

2、粘液性粘液性：好发的平均年龄约35岁，多房为多，囊壁厚薄不均，囊内信号不均，T1WI和T2WI信号均高于浆液性。

▲病例1：卵巢浆液性囊腺瘤+粘液性囊腺瘤。女，43岁,盆腹腔全囊性结构占位，包膜完整，张力大，信号均匀，无脂肪信号存在，病灶内无脂肪成分，另外右侧附件多个小囊性结构。病理诊断：单发大囊为浆液性囊腺瘤，小囊多发并含囊隔为粘液性囊腺瘤。

▲病例2:左侧卵巢粘液性囊腺瘤.大囊，囊隔，囊性为主信号，囊壁光整，无明显软组织肿块(病例来源黄河论坛，张继荣老师)。

3、浆液性表面乳头状肿瘤是卵巢浆液性肿瘤的一种不同的亚型，此类型肿瘤局限于卵巢表面，保留卵巢的正常大小和形状，表现为囊实性软组织肿块，具有表面乳头状突起特征性影像特征。

▲病例3：交界性囊腺瘤，影像与病理对照，盆腔囊性占位，囊壁上多发强化结节，提示囊腺瘤乳头状结结构，复层上皮的上皮复层可达2-3层，并伴乳头状或簇状形成。

▲病例4：患者，女，28岁，体检超声发现右侧卵巢肿块，CA125:376.5U/mL(正常小于35U/ml)， CA199:114.5U/mL(正常小于27U/mL)，病理证实为卵巢浆液性表面交界乳头状性瘤(SSPBT)。图1 横断位T2WI显示部分包绕结构大致正常卵巢 (短箭)的囊实性肿块(长箭)和少量腹水(星)；图2 腹腔镜手术照片显示正常大小卵巢(短箭)和卵巢表面乳头状突起肿块(长箭)；图3横断位增强T1WI显示肿块内实性成分显著强化(箭)；图4 脂肪抑制横断位 T2WI显示肿块内实性成分为中央有低信号分支状结构的乳头状(箭)，类似珊瑚。

▲病例5：卵巢浆液性表面交界乳头状性瘤患者,女，38岁，自觉下腹增大和包块，CA125:1029U/mL(正常小于35U/mL)，CA199:82.5U/mL(正常小于 27 U/Ml)，病理证实双侧卵巢SSPBT。图a 冠状位T2WI显示囊实性肿块(长箭)包绕含囊肿的卵巢(短箭)和 腹水(星)；图b 手术照片显示含囊肿的右侧卵巢(长箭)和其表面多发乳头状突起的肿块(短箭)。

▲病例6:c-d 卵巢浆液性表面交界乳头状性瘤患者，女，42岁，发现盆腔包块2年，CA125:347.6 U/ml(正常小于35U/ml)，CA199:19.3U/ml(正常小于27U/ ml)，病理证实右侧卵巢SSPBT。图8 矢状位T2WI显示部分包绕右侧卵巢的囊实性肿块(长箭)和膀胱表面腹 膜增厚及腹水(短箭)；图d 光镜照片显示镜下见分支乳头形成，见纤维轴心，被覆上皮层次增多。图e珊瑚照片。

注：病例4-6来源：袁 东，龚静山，袁家琳，罗 燕.卵巢表面浆液性交 界性乳头状瘤MRI表 现及临床病理对照[J].中国CT和MRI杂志.2020,18(8):132-134.

4、交界性囊腺瘤

交界性肿块呈囊实性、多房改变， T1WI呈高信号、T2WI呈高信号、病灶实性部分DWI以较高信号为主，增强后实性成分均呈结节状强化。

▲病例7：示左侧附件区囊实性占位，病理：浆液性交界性囊腺瘤。图a(T2W压脂)可见肿瘤局部囊壁不规则增厚呈稍高信号；图b(T1WI压脂增强)可见增生囊壁强化；图c(ADC图)可见囊壁呈低信号。

四、鉴别诊断：

1、囊腺癌

良性肿块多为纯囊性、多房改变，T1WI呈高信、T2WI呈高信号、DWI呈低信号，增强后无实性成分强化。囊腺瘤与囊腺癌囊壁或囊隔多有不规则增厚，囊腺癌囊壁/囊隔厚度要大于交界性囊腺瘤。囊腺癌则是以高信号为主，相应ADC值囊腺癌就明显低于囊腺瘤，表明囊腺癌组织内水分子受限更加明显，究其原因为细胞生长更活跃，排列更密集，细胞外间隙减少[6]。病灶强化程度：囊腺癌病灶更加显著，病灶表现为明显强化，而囊腺瘤也有部分病与其表现重叠。

▲病例8：示左侧附件区囊实性占位，病理：中分化浆液性囊腺癌。图a(T2WI压脂)可见肿瘤实性部分呈稍高信号；图b(T1WI增强)可见肿瘤实质部分强化；图c(ADC图)可见肿瘤实质部分呈低信号

注：病例7-8来源：胡 原，单秀红.MRI图像特征结合 ADC值在鉴别卵巢交 界性囊腺瘤与囊腺 癌中的应用[J].中国CT和MRI杂志,2020,18(8):129-131.

▲病例9：卵巢浆液性癌；厚壁囊性占位性病变，DWI明显高信号影，增强实性成分明显强化。

2、畸胎瘤

卵巢畸胎瘤是常见的卵巢肿瘤，来源于卵巢生殖细胞，至少含有2或 3个胚层成分，可向脂肪、汗腺、骨、软骨、毛囊、皮肤等组织分化。卵巢畸胎瘤是常见的妇科良性肿瘤之一，术前MR检查在肿瘤定位、定性诊断方面优于超声检查。

卵巢畸胎瘤病理分为4 型：

Ⅰ型，成熟畸胎瘤，临床最多见；

Ⅱ型，未成熟畸胎瘤，少见；

Ⅲ型，成熟畸胎瘤 恶 变，恶 变 率1%～2%，多恶变为鳞癌；

Ⅳ型，肿瘤向单一胚层分化，称为高度特异性畸胎瘤，常见者为卵巢甲状腺肿。

注意识别脂肪成分的存在是诊断的关键。

脂肪信号T1WI及T2WI呈高信号，压脂序列信号减低。同反相位进一步识别脂肪成分的存在，反相位图信号减低。这与肿瘤内含有大量脂肪或皮脂成分有关，且可与出血信号相鉴别，出血在脂肪压脂序列仍呈高信号改变。

▲病例10：成熟型畸胎瘤，盆腔内占位性病变，T1WI呈弥漫性高信号影，压脂序列信号高信号明显变为低信号影，称为黑白翻转征。

▲病例11：囊性占位，T1WI到T2WI压脂序列，红色箭头、蓝色或绿色箭头：黑白分明。

3、卵巢黄体囊肿、滤泡囊肿

▲病例12：盆腔囊性占位，增强扫描环形强化，最终病理卵巢黄体囊肿、滤泡囊肿。

▲病例13：鉴别诊断：卵巢囊肿。

4、 输卵管、卵巢脓肿：

多为厌氧菌、需氧菌并存或多种厌氧菌混合感染所致。存在于下生殖道的正常菌群、淋球菌和沙眼衣原体感染是输卵管、卵巢的主要病因。炎症多经阴道逆行感染引发子宫内膜炎，而妇女内生殖器官位于腹腔最低处，炎症吸收慢，易迁延致慢性炎症或盆腔炎性包块形成，长期慢性炎症可导致输卵管炎症粘连及梗阻以至输卵管积液积浓，甚至造成卵巢感染，引发单侧或双侧输卵管、卵巢脓肿，少部分是因阑尾炎、憩室炎或其他盆腔炎症直接扩散而来。

▲病例14：鉴别诊断：输卵管卵巢脓肿。右侧附件环状及分隔状强化。

▲病例15：鉴别诊断：输卵管卵巢脓肿。盆腔内囊实性占位，囊性未见强化， 实性明显强化，呈环状及分隔状强化。

▲病例16：鉴别诊断：输卵管卵巢脓肿。盆腔内囊实性占位，囊性未见强化， 实性明显强化，呈环状及分隔状强化，盆腔脓肿。

五、盆腔囊性占位性病变诊断思路

小结

1、发现盆腔肿块，无论如何一定识别脂肪的信号，否则工作中非常容易误诊。磁共振利于发现脂肪信号。MRI 检查获取病变部位横断面、矢状面、冠状面图像，能清晰获得盆腔囊性病变的信息，成分特点，在这方面取得绝对的优势。

2、浆液性囊腺瘤 ：浆液性囊性肿瘤较常见，浆液性肿瘤好发的平均年龄为40岁以上，表现为纯囊性，可呈多囊改变，T1WI呈低信号、T2WI呈高信号、DWI呈低信号，增强后无实性成分强化。粘液性粘液性：好发的平均年龄约35岁，多房为多，囊壁厚薄不均，囊内信号不均，T1WI和T2WI信号均高于浆液性。

3、女性盆腔囊性包块种类多样，主要包括卵巢囊肿、卵巢囊腺瘤、卵巢囊性癌、卵巢囊性畸胎瘤、囊性感染性包块、子宫梗阻、囊性间皮瘤等。部分病例诊断仍然有难度。

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参考文献：

[1]Vang R,Hannibal CG,Junge J,et al.Longterm Behavior of Serous Borderline Tumors Subdivided Into Atypical Proliferative Tumors and Noninvasive Low-grade Carcinomas:A Population-based Clinicopathologic Study of 942 Cases[J].Am J Surg Pathol,2017,41(6):725-737.

[2]周冰,陈冬冬,黎良山,等.利用高b值 DWI和动态增强MRI对卵巢良恶性肿 瘤进行定量分析的研究[J].医学影 像学杂志,2018,28(4):662-665.

[3]童明敏，卵巢囊腺类肿瘤的 MR 表现及误诊分析，中国血液 流变学杂志 .2019,29(1) 101-105. [2] 乔敏霞 , 卵巢囊腺瘤的 MRI 诊断及鉴别诊断 [J]. 中国 CT 和 MRI 杂志 ,2014,12(4):29-31.

[4]鲁钊,单明,温锋,等.卵巢囊性腺纤维瘤的CT及MRI诊断[J]. 中国临床医学影像杂志,2016,24(8):575-578.

[5] 江海燕,张世科,成官迅.20例卵巢子宫内膜异位囊肿的CT和 MRI表现的分析[J].中外医疗,2017,33(4):178-179.

[6]Zhang H,Zhang H,Gu S,et al.MR findings of primary ovarian granulosa cell tumor with focus on the differentiation with other ovarian sex cord-stromal tumors[J].J Ovarian Res,2018,11(1):46. PMID:29871662。

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