胡大一：拒绝了两个过度支架，成为马拉松大满贯健康达人 / 开普饭

今年5.4青年节，收到了既曾是我的患者，又是现在的朋友清功发来的短信：“胡教授，您好！我今天（2021年5月4日）参加了青岛马拉松，成绩3小时48分，比2019年哈尔滨马拉松的成绩（4小时10分）提高22分钟，特向您汇报”。我立即兴奋地回复：“热烈祝贺”。

我认识清功是3年前。他忙于事业，一直认为自己身强力壮，在夫人的强烈要求下做了一次体检。冠状动脉CT已成为众多体检中心的“常规”项目，结果发现冠状动脉前降支近段狭窄70%，左回旋支中段狭窄80%。但平时运动中从无不适。看到这样的结果，马上到专科医院挂专家号看病，见到专家几分钟，专家就给出了果断的治疗方案：收入院做造影，需放两个支架。当患者问及可否不放支架时，专家明确指出，不放支架可能随时面临急性心肌梗死或猝死。患者与家人都感纠结，心里不想放支架，又怕不做会发生危险。正在犹豫不决时，看到了我公众号上关于如何正确认识支架的文章。后来我们见面后做了详细沟通。他做过药企，对医有很高的悟性，理解了不需做支架的道理。

现在不少中年人，由于忙事业，忙应酬，吸烟、喝酒，总是有借口没时间运动。熬夜，过度劳累，体检做冠状动脉造影，发现无症状的冠状动脉狭窄并不少见。这些患者很容易被过度医疗诱导做造影与支架。被过度支架后，又无人指导做好康复/二级预防，烟酒依旧，不但借口忙无时间运动，而且变得不敢运动了。支架后，医生常有两个嘱咐，一是不运动，别大动（毫无意义的吓人空谈）；二是半年后回来复查造影（有狭窄再支架）。

我与清功沟通，支架对急性心肌梗死可挽救心肌，挽救生命，对稳定的冠心病患者仅可缓解症状，不可能预防心肌梗死或猝死。

把救治心肌梗死的技术，违背证据，违背指南，违背常识地扩大为预防心肌梗死或猝死的神器，是过度医疗的典型说教。这种三违背的套路，已把支架（一种医疗技术）转化为巨大的利益链，一笔大生意。

发现了冠状动脉狭窄，有没有风险？肯定有！预防风险靠什么？支架吗？肯定不是。支架本身是放入血管的金属异物，成为血管内血栓的即刻与永久风险，而血栓才是心肌梗死或心脏猝死的祸根。稳定的冠心病患者，不做支架，仅需用一种预防血栓的抗血小板药（阿司匹林或氯吡格雷）。如果被过度放了支架至少术后一年需用上述两种预防血栓的药，也同时带来出血的风险。

什么是预防风险的措施呢？一是健康生活方式，戒烟限酒，在心脏康复团队指导下个体化开好运动处方；了解疾病预防知识，化解对疾病的焦虑不安和纠结（双心医学）。二是控制危险因素，包括高血压、糖尿病、血脂异常，特别要控制好坏胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇），用中等强度剂量的他汀，必要时联合使用依折麦布，把坏胆固醇至少降至1.8mmol/L以下，低一些更安全。

弄清了这些道理，清功是个依从性，自律性极好的人，他到我介绍的心脏预防康复中心做了心肺运动试验。运动中无心绞痛，心电图也无任何心肌缺血。他坚持运动训练，真正落实运动是良药，戒烟，限酒，坚持用药。

当他在微信上得知我将参加巴丹吉林沙漠徒步挑战赛时，他试着报名参加了。尽管头一天的尝试，他没敢充分发挥，落后我不少；第二天与我到达终点仅差20分钟；第三天我们肩并肩冲刺终点。这次体验，清功找回了自信，找回了自我。他运动的素质本很优秀。此后三年，他便成了国内各地马拉松赛事之常客，跑了大满贯，成绩不断刷新。跑半马与全马成了常态，上班、去机场和高铁站，不开车，不乘出租，跑步前往。他的运动不是盲目的，而是认真到预防康复机构定期评估和训练，循序渐进，即保证运动安全，又体现运动是良药的效果。

如果一位中年患者发现没有运动中不适的冠状动脉狭窄，不要盲目做造影和支架。对严重的狭窄，有氧运动可促进侧支循环；对70%-80%的狭窄，降坏胆固醇、戒烟、运动，促使斑块逆转。这是人体自我修复代偿的强大能力。

支架对于稳定冠心病患者，可能起的作用只是减轻控制心绞痛症状，而不化解风险。因此，患急性心肌梗死时，先支架，后康复；而稳定的冠心病患者，先康复。仅那些经充分康复后，仍有明显心绞痛症状者，可考虑做支架，缓解症状。术后仍需坚持康复。