当抗血小板遇到胃肠道损伤，该如何处理？

导语

抗血小板治疗是防治心脑血管疾病的基石，在心脑血管疾病的防治中占有重要地位。然而，在抗血小板治疗中胃肠道损伤是临床医生经常面临的问题。

其实，抗血小板治疗引起的胃肠道损伤是可防可治的。在出现消化道损伤之前，可以采用标准化的流程进行风险评估和筛查。当患者出现消化不良、消化道黏膜糜烂、消化性溃疡和消化道出血、穿孔等症状时，应该及时个体化调整用药，并尽快恢复抗血小板治疗，才能使患者获益最大化。

规范使用抗血小板药物，识别并积极处理胃肠道损伤高危因素

抗血小板药物治疗是 ASCVD 二级预防中的核心策略之一，其心脑血管获益早已得到广泛认可。但抗血小板治疗在减少血栓事件的同时发生出血不良反应难以完全避免，因此临床实践中应权衡利弊，规范应用抗血小板药物，使患者获益大于风险（表 1）。 

表 1 抗血小板药物在 ASCVD 二级预防中的应用

早期识别胃肠道损伤高危人群并积极处理相关危险因素，有助于减少抗血小板治疗的胃肠道损伤。胃肠道损伤高危人群包括：65 岁以上的老年人；有消化道出血、溃疡病史；有消化不良或有胃食管反流症状；双联抗血小板治疗的患者；合用华法林等抗凝药物的患者；合用 NSAIDs（非甾体抗炎药）或糖皮质激素的患者；此外，还包括 Hp 感染、吸烟、饮酒等^[4]。

对有消化道出血史、消化性溃疡史，联合抗血小板治疗或合用抗凝药物的患者，应给予质子泵抑制剂（PPI）。如无上述因素，但年龄 > 65 岁、使用激素、食欲不振或有腹部不适等症状者，建议使用有效的胃黏膜保护剂，必要时加用 PPI 等措施。此外，阿司匹林肠溶片较非肠溶片对胃黏膜的直接损伤作用小，更适合胃肠道高危人群使用（表 2）。

表 2 胃肠道损伤危险因素和处理方法

发生胃肠道损伤时，需个体化调整用药

抗血小板药物导致的胃肠道损伤可表现为以腹痛、腹胀、反酸、烧心、腹泻为主的胃肠道不适，以及出现便潜血阳性、黑便、柏油便、便血、呕血等的消化道出血，因此需要区分胃肠道不适和消化道出血。消化道出血更常见于接受双联抗血小板治疗或抗血小板联合抗凝药物治疗的患者^[4]。

发生胃肠道损伤时是否停用抗血小板药物，需根据胃肠道损伤的危险和心血管病的危险个体化评估。

抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012 更新版）^[4]指出，当仅出现消化不良症状时，可不停用抗血小板药物而给予抑酸药。联合使用多种抗血小板和抗凝药物时发生出血，若需要减少药物种类时，应继续使用阿司匹林，停用其它药物。严重消化道出血威胁生命时，需停用所有的抗凝药物和抗血小板药物（表 3）。

表 3 胃肠道损伤时抗血小板药物的用药调整^[4]

当消化道出血稳定后，应尽快恢复抗栓治疗。治疗时机应个体化处理，充分治疗下 1 周可能是合理的选择^[8]。

丁香小结

抗血小板药物在心脑血管疾病防治中占有重要地位，该类药物相关的胃肠道损伤也需引起临床医生的重视。现已证实抗血小板治疗引起的相关胃肠道损伤可防可控，临床中为最大程度减少抗血小板治疗带来的的胃肠道损伤，应及早进行风险评估和处理胃肠道损伤危险因素，并规范抗血小板药物的应用，从而使患者得到最大获益。

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专家介绍

孙艺红

中日友好医院

主任医师，博士生导师，中日友好医院心脏科副主任。

兼任中华医学会心血管病分会心力衰竭学组成员，中国医师协会心血管病分会血栓学组委员，中国医师协会检验分会心血管病专家委员会副主任委员，欧洲心脏病学学会委员（FESC）。

国内外发表论著近 100 篇，SCI 20 余篇。曾获教育部科技进步二等奖一项、中华医学奖二等和三等奖各一项。

内容策划：马腾

内容审核：庞芬