▲王清海 国医大师邓铁涛弟子，主任中医师，国家二级教授，广州中医药大学博士生导师，广东省名中医，享受国务院特殊津贴专家，全国名老中医药专家学术继承指导⽼师，全国名⽼中医传承工作室专家，全国优秀中医临床人才（第一批），国家重点学科中医心病学学术带头人，世界中医药联合会高血压分会副会长，中国南方老年医学联盟副主席，⼴东省中西医结合学会⾼⾎压专业委员会主任委员，⼴东省第⼆中医院原副院长。
理气活血法治疗乳腺纤维瘤
患者自述患双侧乳腺纤维瘤1年余，曾在外院检查治疗，医生建议其做病理活检，必要时行肿瘤切除术。患者尚未结婚，拒绝创伤性检查，用药物治疗，效不佳，于2020年12月24日经人推荐来我处试用中医药治疗。
【首诊证候】
2020年12月22日在虎门中医院做彩超检查：
右侧乳腺约12点处（距乳头约10mm）可见一个低回声肿块，大小约10X8mm，边界清晰，边缘规则，内部回声均匀。CDFI：未见明显异常血流信号。考虑乳腺纤维瘤，符合BI—RADS 3类。左侧乳腺约2点处（距乳头约8mm）可见一个低回声肿块，大小约16X10mm，边界清晰，边缘欠规则，未见明显包膜，内部回声欠均匀，并可见点状强回声光斑。CDFI：未见明显异常血流信号。性质待定，符合BI—RADS 4a类。左侧乳腺乳头旁可见2个低回声斑块，大小约7X6mm，6x3mm，边界清晰，边缘欠规则，未见明显包膜，内部回声均匀。CDFI：未见明显异常血流信号。考虑乳腺增生，符合BI—RADS 3类。就诊时证见患者双侧乳腺胀痛，月经期加重，自述可触摸到肿块，质地坚硬，月经量少，舌淡红，苔白，脉弦。
【辨证论治】
诊断：双侧乳腺纤维瘤。
中医辨证：气滞血瘀。
治疗：理气化瘀，消肿散结。
逍遥散加减。
处方：柴胡20克，当归10克，枳壳15克，赤芍10克，香附10克，小茴香15克，延胡索20克，桃仁10克，红花5克，炙甘草10克。7 剂，水煎服。
二诊（2021年1 月8日）
自述服药后来月经，月经基本正常，乳腺无明显肿胀感，舌脉同前。上方加土鳖虫20克，醋龟板30克。处方：柴胡20克，当归10克，枳壳15克，赤芍10克，香附10克，小茴香15克，延胡索20克，桃仁10克，红花5克，土鳖虫20克，醋龟板30克，炙甘草10克。7 剂，水煎服。自述白带多，黄色，有异味，舌淡，苔白，脉沉细。上方加白芷30克，薏苡20克。处方：柴胡20克，当归10克，枳壳15克，赤芍10克，香附10克，小茴香15克，延胡索20克，桃仁10克，红花5克，土鳖虫20克，醋龟板30克，白芷30克，薏苡20克，炙甘草10克。7 剂，水煎服。自述乳房胀痛，白带消失，口干，咽痛，舌红，苔白，脉沉细，上方去白芷30克，薏苡20克，小茴香，加黄芩、栀子、青皮、佛手。处方：柴胡20克，当归10克，枳壳15克，赤芍10克，香附10克，延胡索20克，桃仁10克，红花5克，土鳖虫20克，醋龟板30克，黄芩10克，栀子10克，青皮10克，佛手10克，炙甘草10克。7 剂，水煎服。自述乳腺胀痛明显减轻，基本消失，舌淡红，苔白，脉沉细。双侧乳腺各可见一回声肿块，右侧乳腺约12点处（距乳头约10mm）可见一个低回声肿块，大小约7X5mm，左侧乳腺约2点处（距乳头约8mm）可见一个低回声肿块，大小约9X6mm边界清晰，边缘规则，内部回声均匀。CDFI：未见明显异常血流信号。考虑乳腺纤维瘤，符合BI—RADS 3类。乳头旁的肿块消失。根据彩超报告，经过4个月的治疗，肿块明显好转，2个由大变小，2个消失。
乳腺增生性疾病，多因情志不畅，肝气郁结，结而成瘕聚，日久可生变，气病及血，久病多瘀，转为症积。其治疗关键在于疏肝理气，消症散结。
本例为年轻女性，多有心事不遂，情志郁结，结而成聚，尚未成积，故治疗当疏肝理气，兼活血化瘀，消肿散结，逍遥散为疏肝理气的经典名方，可解郁气，舒肝气，理滞气。外加桃仁、红花、土鳖虫等，旨在活血化瘀，消散瘀滞。故仅仅四个月有，即收到了显著效果。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗阵发性室上速消融术后再发案
【基本资料】
王某，女，1967年生，初诊：2020年11月8日。
【发病过程】
患者于2016年因心悸心慌，在西医院诊断为阵发性室上性心动过速，在外院做射频消融术，术后心悸经常发作，近几个月发作频繁，每日发作心悸2—3次，在外院做24小时心电图，诊断为阵发性室上性心动过速。
主诉：心悸4年。就诊时患者觉伴胸闷、胸痛、气短，听诊心率正常，舌红，苔白，脉细弱。心率86次/分，律齐。患者有糖尿病史。
诊断：心悸，心气不足，心神失养。
西医：阵发性室上速消融术后。
考虑患者辨证属于久病损伤，心气不足，心神失养，给予桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。
处方：桂枝30克，白芍10克，炙甘草30克，大枣5枚，生姜3片，龙骨30克（先煎），牡蛎30克（先煎），党参20克，黄芪30克，熟地20克。7剂，水煎服。
患者自诉服药后心悸症状明显减轻，次数减少，每周不足1次，症状好转，舌脉同前。方已见效，守方加莲子20克，三七10克以养心活血。处方：桂枝30克，白芍10克，炙甘草30克，大枣5枚，生姜3片，龙骨30克（先煎），牡蛎30克（先煎），党参20克，黄芪30克，熟地20克，莲子20克，三七10克，7剂，水煎服。患者述14天前发作心悸1次，其后未再发。脉明显较前有力，舌苔正常。守上方治疗以巩固疗效。处方：桂枝30克，白芍10克，炙甘草30克，大枣5枚，生姜3片，龙骨30克（先煎），牡蛎30克（先煎），党参20克，黄芪30克，熟地20克，莲子20克，三七10克7剂，水煎服。自述四个月来没有再发心悸心慌等症状，做心电图显示正常。患者睡眠、饮食、二便均正常，舌淡红，苔白，脉细。阵发性室上速是一个常见的心律失常性疾病，是由心室肌内存在双通道，当情绪紧张、劳累、睡眠不足等情况下容易诱发。其特点是发作性心动过速，心率可达160次以上，持续时间少则几分钟，多则几天。目前西医治疗主要是通过射频消融术，熔断心肌内多余的通道，使之不再复发。但因为标测定位难度较大，成功率并不高，复发率高。药物治疗尚无特效药。阵发性室上速属于中医的心悸、怔忡范畴，多由肝气郁结，气机郁滞，或者心脾两虚，气血不足引起。桂枝甘草龙骨牡蛎汤是仲景治疗因误治而引起心脏阳气不足，心神失养的著名方剂。《伤寒论》第122条云：”火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。射频消融术是用低电熔断心肌，相当于中医的火针或者烧针，患者术后仍出现心悸心慌，乃为心脏阳气不足，心脾两虚，气血不足，心神失养，故用桂枝甘草龙骨牡蛎汤以温通心阳，镇心安神，加党参、黄芪、熟地、莲子以健脾益气，养血安神，加三七以活血化瘀，诸药共凑通阳健脾，养心安神之效，故收全功。由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
益气化痰活血，改善颈动脉斑块案
【基本资料】
患者主诉，颈动脉硬化斑块形成3年。平素偶有头晕，高血压，血压一般在150/80左右，伴肾功能不全，经过多家医院治疗，斑块无改善，遂于2018年12月17日求治于本门诊。
来诊时患者述血压仍偏高，在150/85mmHg, 血肌酐125 mmol，查彩超示：颈动脉粥样硬化，左颈动脉斑块20.9mmx2.6mm,，右颈动脉15,1mmX3.6mm，右颈总动脉分叉处狭窄66%。患者偶有头晕，乏力，睡眠、饮食、二便可，舌淡，苔白，脉弦细。
给予消斑方加减治疗。
处方：黄芪30克，党参20克，茯苓30克，水蛭5克，地龙10克，丹参20克，红花10克，陈皮10克，玉米须30克，土茯苓40克，天麻20克，钩藤20克（后下），炙甘草10克。7剂，水煎服。未服西药他汀及波力维等药物。
二诊（2018年12月24日）
患者服上药后感觉情况良好，无头晕，血压下降到正常范围，即刻血压135/85mmHg。舌脉同前，继服上药7剂。
三诊（2019年3月17日）
患者服上方3个月，其中春节期间中断了一周。现无不适，检查血压正常，血肌酐正常，舌淡苔白，脉细。继服上药去玉米须和土茯苓，加川芎10克。
处方：黄芪30克，党参20克，茯苓30克，水蛭5克，地龙10克，丹参20克，红花10克，陈皮10克，天麻20克，钩藤20克（后下），川芎10克，炙甘草10克。7剂，水煎服。
四诊（2019年7月15日）
患者自述无不适，血压、肾功能均正常。复检彩超：左颈动脉斑块18.3X3.4mm，右侧颈动脉斑块17.6mmX4.0mm，右颈总动脉狭窄57%。效果显著，斑块均较前明显减小，患者信心大增，即用上方继续治疗。
五诊（2020年6月17日）
时隔11个月来诊，复检彩超：左颈动脉10.9X3.6mm，右侧12.2X4.5mm，右颈总动脉分叉狭窄68%。
与前两次检查结果对比，经过1年半的治疗，左颈动脉斑块的长度由20.9Mmm，减小为10.9 mm，减小率为47.85%；厚度大体变化不大，但没有继续增厚。右颈动脉长度由15.1册减小至12.2mm，减小率19.21%。右颈总动脉分叉处狭窄率由66%增至68%,变化不大。
肾功能恢复良好，血压一直正常，患者无头晕头痛，无其它不适。
该患者年事已高，有高血压病史多年，且有轻度肾功能损害，颈动脉粥样硬化及斑块形成，血管狭窄，其发病原因为体老体弱，正气已虚，久则痰瘀互结，导致瘀血阻滞，血脉不通。其治疗用益气活血为主，兼顾平肝潜阳，利尿解毒。经过治疗，肾功能很快控制 ，血压恢复正常，转为消斑治疗。经过一年的坚持，患者颈动脉斑块得到明显改善，取得阶段性成果。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
