注意，这些皮肤变化，提示肝脏疾病
2021年2月27日，喜剧演员吴孟达因肝癌逝世的消息在网上迅速传开。人们都在哀悼，哀悼又一个巨星陨落了，哀悼周星驰失去了一个好搭档，哀悼80后的快乐童年消失了……然而由于早期肝癌在临床并无明显特征可识别，发现的时候大多数是肝癌晚期。因此，如果早期发现肝癌，可以极大提高治疗效果。而肝脏疾病通常伴随着皮肤状态改变，那么有哪些皮肤变化可以及时发现肝脏疾病的产生呢？我们接下来看看。
一、肝脏疾病的一般性皮肤改变
01
肤色改变
肝脏疾病的肤色改变包括黄疸和色素沉着。黄疸是由于大量肝细胞进行性坏死，导致肝细胞内的胆红素释放入血，再加上毛细胆管结构破坏，胆红素排出受阻，反流入血所致。巩膜和软腭黄染是黄疸的最早表现（图1）。黄疸时牙龈与汗液可呈绿色。
由于促皮质激素释放因子受抑，肾上腺皮质功能减退，促黑素增加，慢性肝病患者表现为面部色素沉着增加，面色黑黄，晦暗无光，即肝病面容（图2）。所有慢性肝病患者均有皮肤泥灰色改变。
图1. 黄疸（图片来源网络）
图2. 肝病面容（图片来源网络）
02
血管异常
△蜘蛛痣
蜘蛛痣，又称蜘蛛状毛细血管扩张 症（spider telangiectasia）、蜘蛛状血管瘤（spider angioma），由状如蜘蛛体的细小动脉性红色丘疹和放射状扩张的毛细血管即所谓蜘蛛脚构成。痣体有动脉性搏动，所以也称为动脉性蜘蛛痣（arterial spider nevus）。肝病患者肝功能减退后，肝脏对雌激素及醛固酮灭活减少，雌激素增多刺激毛细血管扩张，出现蜘蛛痣和肝掌。肝硬化患者有全身高循环的血流动力学，蜘蛛状毛细血管扩张症是此种循环的皮肤表现。肝脏疾患包括胆汁性肝硬化、转移性肝肿瘤可为多发性蜘蛛痣的发病因素。
皮损大小不等，大者直径达1.5cm（图3-4），中央鲜红色丘疹粟粒大小，略高出皮面，称蜘蛛体，以玻片压诊法见有搏动，体旁为放射状扩张的毛细血管，血液从蜘蛛体流入蜘蛛脚，再进入周围毛细血管。当压迫中央蜘蛛体，扩张的毛细血管可暂时消退。蜘蛛痣好发于躯干上半部。损害常为单个，发生于肝硬化、丙型肝炎、肝脏恶性疾病和其他肝功能不良者常为多发，且常伴掌红斑。蜘蛛状血管瘤为严重慢性肝病患者的特征性损害。蜘蛛痣高度发展时可呈草莓状血管瘤的表现。有时随着肝功能改善，蜘蛛痣可消失。因此多发者，应检查有无肝硬化、肝癌或其他原因的肝功能不良，给予相应的治疗。
图3. 蜘蛛痣（图片来源 中国皮肤病性病图鉴 朱学俊等主编）
图4. 一例丙型肝炎相关性肝硬化患者的巨型蜘蛛痣（图片来源 PMID: 26539373）
△腹壁静脉曲张
又称海蛇头，为发生在人体腹部的一种血管的结构改变。正常的腹壁浅静脉的血流量很少，由于肝脏损伤等原因，引发了门静脉高压，脐静脉血流穿过脐，大量血液流向了腹壁浅静脉，以脐为中心向四周呈放射状曲张。外观上看患者的腹部肚脐周围出现扭曲的、无形态规律的、紫黑色或紫红色的膨隆静脉，用手按压这些静脉，触感通常较为柔软（图5）。
图5. 腹部静脉曲张（图片来源 PMID: 24806162）
△掌红斑
掌红斑可由多种原因引起，常见有内脏病变和其他皮肤病，见于胰腺癌转移至肝脏、酒精性脂肪肝、肝硬化、移植物宿主反应等。红斑发生于手掌部，特别位于大小鱼际部位。红斑境界清楚，压之褪色（图6），可持续多年，无自觉症状，常合并蜘蛛痣。有时红斑弥漫全手掌，可蔓延至手指背侧面。有时类似红斑狼疮的手掌改变。主要针对病因治疗。
图6. 掌红斑（图片来源PMID: 30926213）
△网状青斑
网状青斑是以皮肤上有特征性网状或树枝状分布的青紫色斑，并因寒冷刺激加剧的一种疾病。网状青斑的颜色是由于吻合区小动脉痉挛，血黏度增高和（或）血栓，毛细血管和细血管扩张及血管内血液停滞，导致去氧血积聚在静脉丛所致。网状青斑可分为特发性和症状性两类，后者可继发于肝损害、原发性高血压、结核、结节性多动脉炎等，病变好发于足、下肢，偶尔累及躯干和上肢，皮损为红色、青紫色网状或树枝状斑纹，斑纹间皮肤正常或苍白（图7）。可有轻度水肿，一般无自觉症状，遇冷时皮损加重，或诉有麻木、隐痛或刺痛感。早期去除病因或予保暖后症状可消退，日久后血管可发生持久性扩张或见毛细血管扩张。皮损常对称，有时呈分枝状结构、不对称、不规则，可伴紫癜、结节、溃疡和萎缩性瘢痕。
图7. 网状青斑（图片来源PMID: 28073520）
△小腿溃疡
小腿溃疡，又称静脉曲张性溃疡（varicous ulcer），见于活动性肝硬化患者。它是静脉压持续升高及其对微血管系统继发作用的结果。溃疡常位于内踝上方和小腿内侧下1/3处。溃疡基底水肿、暗红，有丰富的肉芽组织和新形成的毛细血管，表面覆以浆液或腐肉，常有厚痂。周边色素沉着、水肿、硬化和湿疹样改变（图8）。溃疡一旦形成，难以愈合，病程长，即使愈合也极易复发。
图8. 小腿溃疡 （图片来源 中国皮肤病性病图鉴 朱学俊等主编）
△皮肤血管炎、紫癜及皮下出血
人类肝炎病毒（HHV）感染可导致其他器官出现并发症，累及血管是一种众所周知的肝外表现，常见有皮肤和系统性血管炎。越来越多的证据表明病毒病原体和血管炎之间可能存在因果关系。除HDV外，其他HHV已被证实可通过不同机制参与皮肤和系统性血管炎的发病机制，包括病毒直接侵入血管内皮、免疫复合物介导的血管壁损伤、自身免疫反应和自身反应性B细胞的刺激，以及调节性T细胞受损。皮损呈多样性，包括红斑、丘疹、风团、紫癜、水疱、大疱、脓疱、血疱、斑块、浅表小结节、坏死、溃疡等（图9）。
图9. 皮肤血管炎（图片来源 PMID: 24756249）
03
指甲及手指改变
肝脏疾病引起血浆白蛋白降低时，甲床由于水肿而变浑浊，可产生白甲。也可因甲板和指骨间结缔组织增加，甲床血流相对减少而产生甲弥漫性变白，仅前端小部分尚留粉红色。还可有平甲、反甲、脆甲、杵状指等。肝硬化时15%的患者发生杵状指，表现为指末节肥大呈鼓槌状，甲板增厚，横向弯曲度增加（图10）。
图10. A：正常人手指；B杵状指 （图片来源 PMID: 15928621）
04
毛发改变
Ø 肝病患者由于代谢紊乱，可以导致弥漫性休止期脱发，头发稀疏。
Ø 肝源性多毛症：肝脏产生性激素结合球蛋白减少，引起血清中游离睾酮水平增高，从而出现多毛。治疗的关键是去除病因，积极治疗原发病。
Ø 有严重肝病的患者由于肝功能减退，肝脏对雌激素灭活减少，导致腋毛、阴毛和胸毛脱落，同时会伴发男性乳房女性化及性欲减退。
05
痤疮样皮疹
临床发现乙型病毒性肝炎常并发痤疮样皮疹,其它肝炎患者较少见。典型的皮损是炎症性丘疹而不是粉刺，黑头粉刺更少见。皮损分布通常以躯干上部和上臂为主，也可见于面部（图11）。
图11. 痤疮样皮疹（图片来源 PMID: 24314375）
06
瘙痒
在肝脏疾病、胆汁淤积的患者中，瘙痒是一种常见的临床表现，常为暂时性或持续性全身瘙痒，伴或不伴有黄疸。伴有黄疸者瘙痒可发生于黄疸出现前数月至1年。引起瘙痒的肝脏疾病包括原发性胆汁性肝硬化、病毒性肝炎(乙型和丙型)、原发性硬化性胆管炎、胆管癌、酒精性肝硬化、自身免疫性肝炎等。瘙痒可以是全身性的，在手、足和衣服穿着过紧处瘙痒更剧烈，而颜面、颈部、阴股部则很少累及。引起瘙痒的确切物质尚不清楚，有人认为是血液或皮肤中胆酸所致，但是，皮肤中胆酸浓度和瘙痒强度无相关性。
二、肝脏疾病的特征性皮肤改变
01
门脉性肝硬化
皮肤表现包括:蜘蛛状血管瘤、毛细血管扩张、掌红斑、黄疸、色素沉着、皮肤萎缩、男性阴毛脱落、皮肤紫癜、白甲等。
02
原发性胆汁性肝硬化及胆道疾病
皮肤症状包括剧烈瘙痒、脱屑、色素增加以及各种类型的黄色瘤。多发生于中年女性，可伴有其他自身免疫性疾病，如CREST综合征、硬皮病、扁平苔癣和硬化萎缩性苔癣。原发性胆汁性肝硬化与干燥综合症有较强的相关性，约10%的干燥综合症患者抗线粒体抗体阳性，半数以上的原发性胆汁性肝硬化患者有干燥综合症表现。
03
乙型肝炎
乙型肝炎病毒（HBV）感染可导致多种皮肤损害。20%~30%的乙型肝炎患者可发生荨麻疹、非特异性红斑和血清病样症状。可出现血管性水肿、多形红斑与结节性红斑。
小儿丘疹性肢端皮炎与HBV感染有关，皮损为小的充实性丘疹（图12），好发于膝部、臀部、面颊与四肢，早期可伴乏力等症状，皮损经6~8周自然消退。
图12. 小儿丘疹性肢端皮炎（图片来源PMID: 16384769）
结节性多动脉炎与HBV相关，约20%的结节性多动脉炎患者血清HBV阳性，结节性多动脉炎是中、小动脉的坏死性血管炎，局限在皮肤或累及多脏器。可见网状青斑和皮下结节，结节质坚实，有触痛，中央可坏死（图13）。
图13. 结节性多动脉炎（图片来源PMID: 20618492）
血清病样前驱症状：最为常见，发生于乙型肝炎前驱期。症状包括荨麻疹、血管性水肿、关节痛、蛋白尿等。可伴低补体血症。亦可出现红斑、斑丘疹、过敏性紫癜、多形红斑、毒性红斑以及苔藓样皮炎。
特发性混合性冷蛋白血症：本病特征为可触及性紫癜性皮损(95%)、关节病变(45%)及肾损害(48%)。可出现Raynaud现象。
过敏性毛细血管炎：皮损多见于躯干，四肢较少。为直径3~15mm的炎症性丘疹及结节，中央有脓疱，结痂，愈后留椭圆形萎缩性瘢痕。
04
慢性活动性肝炎
约1/4慢性活动性肝炎患者有皮肤损害，如紫癜、痤疮、甲下出血、过敏性毛细血管炎以及红斑狼疮或局限性硬皮病样的皮损。也可表现为躯干、四肢的炎性丘疹，中央有小脓疱，继而结痂，痂脱落后留下萎缩性瘢痕，似种痘后瘢痕。皮疹可持续多年不退，且随肝病病情的起伏而波动。
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编辑 山奇
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