试试动态理解伤寒论

这几个方剂大家一定都很熟熟悉吧:麻黄汤—大青龙汤—麻杏甘石汤—白虎汤—白虎加人参汤—生脉散。看看他们之间有什么关系?

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《伤寒论》讨论的是外感病,外感病的治病关键是初期阶段,如果在初期阶段得到及时正确的治疗,则不会有传变。再者,从治疗的效果和成本来看,初期阶段的效果最好,成本最低,风险最小。

伤寒的第一天是麻黄汤证,病机是寒邪束表,卫闭营郁,表现为恶寒发热,无汗而喘,头身疼痛,脉浮紧等,用麻黄汤辛温发汗散寒,往往一服汗出病差,见效快,效果好,成本低,风险很小。

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若失治误治,则有可能寒郁化热,变成外寒里热证,其特征是不汗出而烦躁,若及时用大青龙汤也还可以汗出热清烦止,但治疗风险已然增加很多,从大青龙汤的禁忌和误用以后的变证已经可以看出,也就是说用大青龙汤很容易导致病人亡阳虚脱,甚至死亡,这种教训并不是没有。

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如果继续延误治疗,可能寒邪化热入里,邪热壅肺,其典型的表现是汗出而喘,麻黄杏仁甘草石膏汤证虽然可以治好,但治疗风险、治疗成本、治疗周期都已显著增加。

麻黄汤证是感冒,麻黄杏仁甘草石膏汤证是肺炎。现在的大叶性肺炎很多就是这个发病过程,其实就是失治误治的结果。因为受温病学派的影响,加上外感病初期辨治理论不规范,大部分的人都认为外感初期温病多,伤寒少,以致于见到伤寒也不敢用麻黄汤,怕麻黄汤发汗太猛,就用一些自以为稳妥的方,如银翘散、桑菊饮之类,导致寒邪化热,向里传变。

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热邪继续深入,从肺到胃,胃热炽盛,充斥内外,表现为高热、大汗、口渴、脉滑或浮滑时,就是白虎汤证了,白虎汤证是典型的阳明病,虽然用白虎汤也能治好,但风险增加,因为白虎汤证很容易导致热厥,如350条“脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”,热厥就是西医学所说的感染性休克,这是很危险的,治疗不及时很容易死人。

白虎汤证不及时清除亢盛的邪热,很容易伤津耗气,在白虎汤证的基础上口渴加重,脉由滑或浮滑变为洪大,时时恶风或背微恶寒等。洪脉的脉象是势如洪水,来盛去衰,即脉来有大而有力,但去时已有衰减之势。

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白虎加人参汤证再发展,津气损伤进一步加重,表现为虚衰无力,心慌气短,喘喝欲脱,脉芤,则是生脉散证了。生脉散证就是津气欲脱,再发展就是参附汤、参附龙牡汤证了,都很危重。
吴鞠通在《温病条辨》上焦篇第26条说:“手太阴暑温,或已发汗,或未发汗,而汗不止,烦渴而喘,脉洪大有力者,白虎汤主之;脉洪大而芤者,白虎加人参汤主之;身重者,湿也,白虎加苍术汤主之;汗多,脉散大,喘喝欲脱者,生脉散主之。”

《素问.阴阳应象大论》谓:“故善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六府,其次治五脏。治五脏者,半死半生也。”

这就是《伤寒论》中的太阳病篇为什么占了将近二分之一篇幅的原因。这也是学习《伤寒论》要首先建立的概念。每个医生都要叩问自己,我能治好外感病的初期阶段吗?

当然,大家还可以看看下面这个:

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