17.4孙洁讲《内经》：精气神之津液出下焦
讲述/文稿统筹：孙洁 文稿整理：俞海跃
编辑/视频：岑秉融
小编导读
上两篇中，我们分别学习了卫出中焦及营出中焦（可点击蓝色文字回顾复习），那么接下来就是看下焦了。
那么，下焦出的是什么物质呢？这个物质是怎样从下焦而出的呢？它的运行异常又会对我们人体产生怎样的影响呢？
带着这些问题，我们进入今天的学习吧。
（下方附有PPT视频，可结合文稿学习）
大家好，今天我们来学习精气神的第三部分的第四个内容。仍然是《灵枢·营卫生会篇第十八》里的条文。
原 文
灵枢·营卫生会第十八
黄帝曰：愿闻下焦之所出。歧伯答曰：下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。黄帝曰：人饮酒，酒亦入胃，谷未熟而小便独先下，何也？歧伯答曰：酒者熟谷之液也，其气悍以清，故后谷而入，先谷而液出焉。黄帝曰：善。余闻上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，此之谓也。
中焦讲完了，接着就是下焦。
“黄帝曰：愿闻下焦之所出。歧伯答曰：下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”这边也有校勘。
你读的时候就会觉得，“而成下焦，渗而俱下，济泌别汁”，这里很别扭，实际上“而成下焦，渗而俱下，济”，这些都是衍文，可以删掉。这样就很通畅了。
“成糟粕而俱下于大肠，泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”他的过程就很流畅了。
后面这个“其气悍以清”，其实应该是改成“其气悍以滑”。这个“清”校成“滑”其实已经出现好几次了，“谷气清利”，其实应该是“谷气滑利”，前面也是讲过的。
这里“先谷而液出焉”其实就应该是“先谷而出焉”，这样的话“后谷而入，先谷而出”，文字对仗是非常明白的。再加上《甲乙经》里也是没有液字的，所以就把他当做衍文给删掉就可以了。
一 下焦所出
那这段话是什么意思呢？这段话首先是解释“津液出于下焦”。
我们前面说了“卫出上焦，营出中焦”，到了下焦出什么呢？出津液。津液从哪里来出呢？“州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”（《灵兰秘典论》）
那么从这段话我们再反过去看五脏十二官里的“膀胱者，州都之官”，是不是也再次反证膀胱里出的是津液，不光是尿液？
那这个“回肠”是什么意思呢？我们现在学解剖的话知道小肠是空肠啊、回肠啊。
那这里的回肠指的是什么呢？指的是大肠的意思。
“回肠，大肠也。下焦在脐下，当膀胱上口，主分别清浊而不内，此下焦处也。济泌别汁，循下焦渗入膀胱，此下焦气液也。”这是《太素》里的话。”
那么很明显，他把这个济字保留了，很明显，他认为这个济字可以留下来，当然有他的意思。
但是，“济泌别汁”也好，还是“泌别汁”也好，意思都是一样的，泌都分泌、分出、分别这个意思，单独把他挑出来的意思。
有注家就更清楚地说出，这个下焦从哪里别回肠啊？从阑门而别。阑门是哪里呢，是小肠大肠的交汇之处，实际上还是回肠，对吧，就是在回肠的口子上，从阑门这里渗入膀胱。
如果说是从阑门渗入膀胱，阑门是小肠大肠交汇的地方，是不是就跟传统理论讲的小肠有泌别清浊的功能一致了？
那么下焦这个水谷呢，是“常并居胃中，成糟粕而俱下于大肠”，他有个成糟粕的过程，在下大肠的过程中“泌别汁”，把精微的一部分——这个汁指的还是精微——循着下焦而渗到膀胱去。
为什么要说渗入膀胱呢？因为膀胱无上口，故为渗。
我们经常讲膀胱里的尿液，或者说膀胱里的津液从哪里来呢？是气化而入，气化而出，所以我们讲他是净府，这个我们已经是反复强调了。
二 津液的异常
好，既然是下焦出津液，那么接下来就讲津液的异常。什么异常？
“饮酒先谷而出”。
“人饮酒，酒亦入胃，谷未熟而小便独先下”。
喝酒当然不止是喝酒咯，我还要吃饭，还要吃菜咯，这都是五谷，对不对？五谷尚未腐熟，但是小便就已经先出来了，酒就已经先气化完成了。为什么会有这种现象呢？
岐伯说：“酒者熟谷之液也”。
他本来的气化特点就是“气悍以滑”，就是剽悍滑疾的一个气。所以他这个渗入的过程，下大肠、泌别汁的过程就来的更快。
所以后谷而入，先谷而出焉。这个解释是不是很通畅呢？
但其实中间漏了一个环节。什么环节？那这个熟谷之液是直接就下入膀胱呢，还是也要饮入于胃，上归于脾，脾气散精的过程呢？他没有说。
这样呢，后世就有争议了。
《类经》里面说，“盖以酒之气悍”，因为他这个气很剽悍，所以“直连下焦，酒之质清，则速行无滞，故后谷而入，先谷而出也。”所以他认为，是走了一个捷径，走了一个短路，所以他快。
但是在《黄帝内经灵枢集注》里面的观点就不一样。
他说：“饮酒者。先行皮肤。则水津四布。”喝酒不是会出汗吗？这是现象之一，“而下输膀胱矣。三焦下俞。出于委阳。并太阳之正。入络膀胱。约下焦气化而出。”你看，他还要再经过膀胱经，然后“故小便独先下。”他还是经过了肺、三焦，最后膀胱这样一个过程。
这句话到底有没有意义呢？有意义，因为他能指导我们临床。
在我们往下进一步想“先谷而出”的这样一种现象之前，我们仔细看一下，饮酒除了先谷而出以外，他还有什么别的现象？
《内经》里面他有提到说，“饮酒者，卫气先行皮肤，先充络脉，络脉先盛。”这就是《内经灵枢集注》里面讲的“饮酒者。先行皮肤。则水津四布”。
具体到我们平时的现象，就是喝了酒以后喜欢出汗。
除了喜欢出汗还喜欢干什么呀？还喜欢打架！
在《灵枢·论勇篇》里面说，“怯士之得酒，怒不避勇士者，何藏使然？”也是酒，是吧？少俞就回答说，“酒者，水谷之精，熟谷之液也。其气剽悍”，其气剽悍这个特点已经是酒公认的特点了。那么他喝进去以后会怎么样呢？“其入于胃中，则胃胀，气上逆”，熟谷之液，易生湿热，阳气比较盛，就向上向外，所以“胃胀，气上逆，满于胸中，肝浮胆横”，所以就“固比于勇士，气衰则悔”。就是酒醒了以后就后悔，我怎么敢干这种事情。“与勇士同类，不知避之，名曰酒悖也。”
所以酒喝下去，从这个过程我们看出什么？他一样是经过了气化的过程，只不过气化的过程第一更快；第二呢，他“因其为熟谷之液，其气剽悍”，更多地表现出向上向外的气化特点，所以他才会“先行皮肤”，才会“怒不避勇士”，因为他更快呀，所以他就先谷而出。
三 津液异常的治疗
如果是这么解释的话，那我们看这种先谷而出的症状，该如何治疗呢？
什么叫先谷而出的症状？就是喝了水就想上厕所。这在我们泌尿科还是蛮常见的一个症状。
基于这段文字，你想想我们该从哪个角度治疗他呢？当然这个病人肯定是没喝酒，对不对？
那是什么其他的病因能够引起他类似于喝了酒以后先谷而出这个表现呢？
一个就是失去了这个气化的功能，没有走气化的常道。
还有一种可能性就是病人本身就具有向上的、向外的、快速的这样一个气化特点。
那什么样的情况下会有这样向上的、向外的、快速的气化特点呢？阳，热。对不对？
所以这两种思路都有可能。
关于不走气化之常道的这个观点，在《杂病源流犀烛》里就有提到，“饮后即便”，这不就是先谷而出的一个症状吗？他认为是精气耗散之病。
为什么说是精气耗散之病呢？他说，你看，“《内经》曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾”，他有这么一个气化特点，那么现在这个人呢，一喝下去，就觉得到了脐下，就是到了膀胱里了，即欲小便者，都是精气衰耗，不能输于脾、归于肺。
那么这就是我们刚才讲的这种情况咯。那么水液直下，我们要治疗的话，就要让他水液能够气化，能够输于脾、归于肺，对吧？
李东垣认为这种不输于脾、不归于肺的，心火必然上攻，这是虚火上攻，然后口燥咽干，这是什么？气机不化嘛，水不化气嘛，对吧？用什么？补中益气汤。非常具有李东垣的特点。
如果按照我们刚才的另外一个观点呢？就是从热，对吧。
那我们现在临床上见到这种饮后即便，我们更多的其实还是用清热利尿通淋的办法，其实也是可以有效果的。
那么这两种情况有什么区别呢？一个是实，一个是虚，分虚实二端就可以了。
最后总结一下，这段文字特别的长，其实他就讲了一个“卫出上焦，营出中焦，津液出下焦”，分别又举了三个小例子，这些例子其实只是一个例证而已。
卫出上焦呢，他举的是漏泄的例子，漏泄我们用什么方？玉屏风散或者桂枝汤。
营出中焦呢，他其实讲的是汗血同源，夺血者无汗，夺汗者无血，人有两死，而无两生。
这个在临床应用就更广泛了，我们的各种禁汗证，比如疮家不可汗，等等，都是这个来源。
那津液出下焦，就是饮酒先谷而出，这种先谷而出饮后即便的症状，虚的我们可以用补中益气汤，他是因为不能气化，水液不能上归于脾肺。
如果是实的呢，那就一定是有阳热之邪，所以我们就清热，利尿通淋就可以了。
未完待续……
有问题的朋友可在下方留言
小编会积极联系孙老师为大家解答！