脑梗死后应用脱水剂的选择时机、剂量、多久等等
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在临床的卒中治疗中，脱水剂还是很常用的。一见到患者有梗死，就立即使用脱水剂，这是对的吗？应该怎么用，多大量、用多久？本篇文章主要来探讨这些问题。
随着影像学的发展，如头颅CT、DWI、CTA、MRA等，这些检查对我们如何使用脱水剂带来帮助，并为我们提供了更多的依据。
脑梗死是由各种原因所致的局部脑组织血液供应障碍，会导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。
脑梗死后缺血、缺氧会引起脑水肿，其水肿程度与脑梗死的病理损害尤其是梗死灶大小密切相关，通常梗死灶小者水肿轻，梗死灶大者水肿重。
脑梗死早期主要是细胞毒性脑水肿，是由于脑缺血、缺氧，离子泵功能衰竭，细胞内钙离子、钠离子、氯化物与水潴留，而导致细胞肿胀。
血脑屏障相对完整，水肿主要在灰质细胞内，细胞外间隙并不扩大，水肿液含少量蛋白质，钠、氯、钾离子含量增高，但明显低于血浆内浓度。
后来随着缺血性损害的加重，则出现血脑屏障被破坏，逐渐伴发血管源性脑水肿，称为混合性水肿。
血管源性脑水肿主要原因是血脑屏障受损，毛细血管通透性增加，血浆蛋白和水分溢出，使细胞外液增加。
影像上的分类：在发病24h后，根据结构性影像（CT、MRI等）所示病灶大小可将急性脑梗死分为：大梗死（＞5cm，累及2个以上脑解剖部位）、中梗死（3-5cm）、小梗死（1.5—3cm）和腔隙性梗死（≤1.5cm）等亚型。
以上我们简单的对脑梗死的一些基础知识进行了复习，下面我们进入今天重点学习的部分。
我们先从D、E、F三个图进行分析吧,这也是我们在临床工作中经常会遇到的一些例子。
首先看图D。图D的脑沟深，存在一定的脑萎缩，梗死面积相对较小，不一定需要使用脱水剂。
那图E呢？按照此层面看，应该是需要的。从图中可以看到左侧额颞叶梗死灶大伴有水肿，脑室受压明显，存在一定的占位效应，所以应该使用脱水剂。如果病情进一步进展，梗死及水肿加重，必要时需行开颅去骨瓣减压术。
再接着看F图。右侧小脑半球梗死，这个绝对需要！图中可以看到右侧小脑半球梗死、肿胀，延髓部分受压，如果不使用脱水剂，病情继续恶化，可以引起脑积水，最终发生枕骨大孔疝。如果遇到这种情况，需要警惕！必要时需行小脑去骨瓣减压 脑室外引流术。
以上三个图仅仅是根据一层图片进行的分析，但是临床工作中遇到的情况可能会更加复杂。不同的部位、不同的病因、不同的疾病基础情况，是否需要脱水以及使用脱水的量均不同，应根据实际情况。少数近中线的脑梗死病灶会引起梗阻性脑积水，一些合并严重的脑水肿或症状性出血转化者尚会导致脑疝的发生，如遇到中年人的大面积脑梗死需要更为注意。
有些患者合并一些有利的脑水肿代偿因素，如已软化的既往卒中病灶和脑萎缩等。在这种情况下可以不适用脱水剂或者使用的脱水剂量相对较小。
看了这个图，您觉得80岁与40岁大面积脑梗死脱水药用法用量一样吗？
另外，脑梗死常易发生出血转化，据临床表现又可分为症状性和无症状性，是否都需要脱水呢？对于无症状的没有占位效应的，可以不用脱水药。具体需要根据实际情况，结合症状、体征、影像学资料综合决定。
因此，应根据脑梗死的临床病例类型、水肿轻重及脑脊液受影响程度等来考虑综合制定脱水治疗方案。
一般认为缺血时间长、面积大的脑水肿较为严重，侧支循环好的脑水肿则轻一些。
脑水肿可在脑组织遭到损伤后立即发生，以24—72h最为明显，且主要由病灶向邻近区域扩展，持续时间一般在1周左右。可见脑水肿的病理生理进程也非常有助于我们正确理解和掌握脑梗死的脱水治疗。
所以不用一出现脑梗死，就立即用脱水药，可以24小时开始用药，一般脱水药物使用不超过一周。当然，大面积脑梗死例外。
使用脱水剂主要根据梗死灶的大小及脑水肿程度决定。腔隙性梗死和多数小梗死不需要脱水治疗，中等梗死要根据具体部位和水肿情况决定。
若梗死为大动脉主干或其主要分支闭塞造成，症状严重，脑水肿明显，甚至会最终导致脑疝的发生，此类梗死需积极脱水降低颅内压，脱水治疗无效或病情恶化进展者尚需酌情考虑手术减压。
同脑出血相比，多数脑梗死继发脑水肿出现缓慢，更重要的是早期主要为细胞毒性水肿，故脑梗死不宜太早脱水治疗。
从病理过程看，即使需要用脱水剂，多数宜在发病24h左右开始使用（严重大面积梗死可酌情提前）。过早的使用脱水剂，不仅不会起到治疗作用反而有可能加重脑缺血，这一点应引起临床的高度重视。
但是，过晚脱水治疗，也往往不会获得预期效果。所以，医生应善于根据卒中发展的病理生理过程，在适宜的时机采用恰当的脱水治疗，以阻断脑水肿的恶性循环，争取治疗主动。
关于脱水治疗的疗程问题，如上所述脑梗死在2-4天时脑水肿处于高峰期，持续时间一般在1周左右，所以需要脱水的脑梗死大多数疗程为3—5天，较少超过7天，但有些恶性大脑中动脉闭塞的梗死，其脑水肿颅高压可持续3周以上。
临床上脱水治疗疗程需要个体化。主要应依据颅内高压、脑水肿的控制程度来决定脱水疗程的长短，若有条件，最好进行动态的结构性影像（CT、MRI等）检查来确定则更为合理。
脑梗死的脱水治疗就介绍到这里了，脑梗死的治疗不仅仅有脱水，还需要扩容。
接下来介绍脑梗死的脱水治疗,那么临床工作中我们可以使用哪些药物呢？各种药物的机制以及缺点是什么呢？在本篇中我们针对这些问题进行学习，各种药物的特性弄清楚了，我们就可以“七十二变”了。
一、甘露醇
1、作用机制：
甘露醇是单糖，分子量为182，在体内不被代谢，为广泛应用的渗透性脱水剂。其作用机制首先是组织的脱水作用，在血管壁完整的情况下，通过提高血浆胶体渗透压，导致脑组织内细胞外液、脑脊液等水分进入血管内。
其次是利尿作用，通过增加血容量，促进前列腺素1分泌，从而扩张肾血管，提高肾小球滤过率。
另外由于甘露醇在肾小管重吸收率低，故可提高肾小管内液渗透浓度，主要减少远端肾小管对水、钠离子和其他溶质等的重吸收，从而将过多水分排出体外。尚有人指出甘露醇能使中枢神经系统中的水孔蛋白（利于水分通过）表达上调，从而减轻脑水肿。
Winkler认为甘露醇降低颅内压的机制是通过渗透性脱水，暂时性的血容量增加使脑血流量增加，血液稀释及血粘稠度下降，提高红细胞的变形性，从而促进了组织水平的氧转运，最终使脑动脉反射性收缩，从而减少了脑血容量，使颅内压下降。此外，甘露醇也可由于减少脑脊液的分泌和增加其再吸收，使脑脊液容量减少而减低颅内压。
2、使用剂量：
甘露醇的临床常用剂量为：0.3—1g/kg，125ml=25g ，250ml=50g，浓度为20%，于30-40min静滴完，进入血管后10-20min开始起作用，半衰期为71.15-27.02min，2-3h降颅压效果最强，可维持作用4-6h，大部分4h左右经肾脏排出，故临床上间隔4-6h用药一次。
甘露醇用量不宜过大，一般100-200g/d，不超过300g/d，65岁以上者不宜超过150g/d；甘露醇的最低有效剂量每次0.3-0.5g/kg，最佳有效剂量为1.0/kg，每次总量不宜超过60g，每日总量不宜超过300g。所以甘露醇治疗脑水肿的用量很关键，用量过少起不到脱水降颅压的作用，剂量过大又会产生不良反应，其量效关系非常明确。
3、不良反应及防治措施
甘露醇最常见不良反应为电解质紊乱，其他尚有排尿困难、血栓性静脉炎、过敏反应、甘露醇肾病等。其中甘露醇肾病常于大剂量快速静脉滴注时发生，往往会引起急性肾衰。轻者早期可应用血管扩张剂或利尿剂，病情严重者应透析治疗。其早期诊断依据：
注意尿量：用药开始即记录24小时尿量、尿的颜色、尿常规变化；
神志改变、躁动不安或嗜睡、失眠；
每日或隔日测尿素氮、血肌酐、肌酐清除率、电解质、血气分析、肾损害易出现低钠血症、高钾血症；
监测血渗透压，文献报道血渗透压＞310mmol/L容易出现电解质紊乱，＞350mmol/L易出现细胞内脱水和肾功能衰竭，＞375mmol/L易出现细胞代谢紊乱、代谢性酸中毒甚至死亡。
出现血尿时，需要特别关注！防治措施：
甘露醇用量不宜过大，一般100-200g/d，不超过300g/d，65岁以上者不宜超过150g/d；
原有肾脏病者，慎用或禁用甘露醇；
疾病早期应补足液体量，因此时病人多有恶性、呕吐，吞咽困难或昏迷，易造成血容量不足，加大甘露醇的渗透浓度导致肾小管坏死；
输甘露醇速度以10-15ml/min为宜；
用甘露醇时禁用或慎用其他肾毒性药物；
一旦发现肾功能不好，立即停药，改用甘油果糖及其它利尿剂；
如尿素氮、血肌酐迅速上升或成倍上升，尽早应用肾脏保护剂，必要时透析治疗；
出血量＞30ml，尽早性外科治疗，防止应用大量甘露醇致肾损害。
甘露醇致急性肾功能衰竭，通常是功能性的、可逆性的，关键在于尽快降低血浆甘露醇的浓度，可使肾功能迅速恢复。为预防对肾脏的影响，建议：
应用甘露醇125ml 2-4次/天（酌情应用）；
甘露醇和速尿交替使用；
必要时使用甘油果糖等替代药品；
但对于急性重症病人讲者认为甘露醇的应用不应太保守。
4、甘露醇的使用剂量
虽然甘露醇的脱水作用强，是临床最常使用的脱水药物，但目前对使用甘露醇的剂量、次数级疗程等仍无统一意见，甚至存在较大争议。国外有研究发现，用20%甘露醇125ml和250ml的作用一样，但前者的不良反应更小；另外也有报道多次应用甘露醇反而能使脑水肿加重，说明20%甘露醇250ml连用数日的“经典”用法是不合理的。
一般情况下，颅内压较轻或者控制较好者用药剂量相应减少，取有效量至最佳有效量之间即可；对于严重颅内高压，甚至脑疝抢救时，即使最佳有效剂量也往往不够理想，此时就应以抢救生命为主，须短期快速静脉注射甘露醇250ml甚至500ml才能取得疗效，或者配合其他脱水药物一起使用。
对于65岁以上老年患者，应注意产生心、肾功能损害；单次剂量以0.5g/kg为宜，单次剂量过大可致惊厥，一般每日总量不宜超过150g/d，输注速度以20%甘露醇10-15ml/min为宜。
甘露醇的脱水作用有赖于血脑屏障的完整性，在脑梗死的后期以血管源性脑水肿为主，此时血脑屏障的通透性增高，甘露醇就可以逐步通过血脑屏障聚积于脑组织间隙，这样当停止静脉输入一段时间后，血浆渗透压就可能暂时低于脑组织的渗透压，此时水分由血浆返流入脑组织，使脑组织的含水量再度增高，脑水肿加重，颅内压回升，即出现所谓反跳现象，因此要严格控制用药间隔时间。
5、甘露醇用药间隔时间：
甘露醇用药的剂量与用药间隔时间也有很大关系，根据药代动力学，甘露醇药效持续时间与剂量有关，剂量大的要比剂量小的代谢慢，125ml甘露醇可维持4h左右，而250ml的甘露醇最长达8h。显示甘露醇剂量大的药效时间最长，用药间隔时间就可长一些。
因此，甘露醇的每日用药次数不宜机械化理解，按使用剂量大小来定才是合理的。此外，患者的全身状态也是重要影响因素，伴有心或肾功能衰竭、年龄超过65岁者的用药次数要少一些或配合其他药物使用，症状轻、恢复快这也可适当减少用药次数。
二、甘油：
甘油，即丙三醇，分子量为92，也是高渗性脱水剂，但极少有甘露醇的不良反应如反跳、电解质紊乱、肾损害等。成人剂量通常为10%复方甘油500ml，每天1-2次，速度以2ml/min为宜。用药后约30min颅内压开始下降，1-2h作用最强，可持续3-4h。
由于甘油静脉输注过快可出现血红蛋白尿，故应严格控制滴速，一旦发生应立即停药，如很快消失，恢复可可继续使用。
与复方甘油类似的还有甘油果糖等，但此类药物对急性脑水肿，特别是正在或已经发生脑疝患者的抢救，其作用远远不及甘露醇那么直接、及时、迅速，需要在临床使用的时机方面加以注意。
因其不良反应少，所以特别适用于心肾功能不全的脑水肿患者。此外由于其作用温和、持久，从而解决了慢性颅内压升高患者不能长期应用甘露醇的问题，有时候可作为首选。
三、速尿
速尿即呋塞米，是目前最强的利尿剂，其作用机制为：
对水和电解质排泄的作用：存在明显的剂量-效应关系，主要抑制肾小管髓袢对NaCl的主动重吸收，肾小管浓缩功能下降，从而导致水、钠离子、氯离子排泄增多。另外还可能抑制近端小管和远端小管对钠离子、氯离子的重吸收，促进远端小管分泌钾离子通过抑制亨氏袢对钙离子、镁离子的重吸收，而增加钙离子、镁离子的排泄。 对血流动力学的影响：速尿能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从而具有扩张血管的作用；使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，从而增加肾小球滤过率。
成人常用剂量开始为每次20-40mg，每日2-3次；必要时每2h追加剂量，直至出现满意疗效；口服和静脉用药后作用开始时间分别为30-60min和5min，达峰时间为1-2h和0.33-1h，作用持续时间分别为6-8h和2h。
常见不良反应与水电解质紊乱有关（尤其是大剂量或长期应用时），因其容易导致低血容量而较少单独使用。伴有心、肺、肾功能障碍者可短期选用。
另外，研究表明速尿与甘露醇具有协同作用，甘露醇和呋塞米合用与单用甘露醇比较，降颅压效果分别为56.6%和62.1%，持续时间分别为2h和5h，说明临床上适宜与其他脱水剂联合应用。
四、白蛋白：
白蛋白通过提高血浆胶体渗透压而起到降颅压作用。有报道认为，早期应用（缺血后半小时内）白蛋白可减轻缺血性脑水肿，减少水肿体积。此外，白蛋白还能与血液中的金属离子（如二价铁离子、三价铁离子）相结合，阻止它们对脂质过氧化物的催化作用，也可直接与氧化剂发生反应，减轻氧自由基对脑的损害作用。
一般用20%-25%人血白蛋白50ml，每日静滴1-2次。除了具有脱水作用外，尚可补充蛋白质，参与氨基酸代谢。尤其适用于血容量不足、低蛋白血症的脑水肿患者。由于其脱水作用较弱且价格昂贵，临床应用受限制。