【生殖系统】病例解析第1期

【生殖系统】病例解析第1期

简单与秋夜 埋葬 - 【New Age轻音乐】小清新与小情绪Ⅲ

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课件编辑： 张建平

病例提供：苏仲生

病史：

患者，女，32岁；既往体健，月经规律；于入院前1年无明显诱因间断性出现右下腹及右侧腰部胀痛不适，可忍受，在家自服药物后疼痛缓解（具体用药不祥），一直未予重视。此次入院前1天患者再次出现上述症状，休息及口服药物不能缓解，遂于今日来我院就诊，患者无发热、寒战，无尿痛、尿频，无阴道异常出血，白带正常，精神可，大小便正常。

专科情况：患者外阴发育正常，已婚未产型，阴道通畅，宫颈光滑，可见那氏囊肿，子宫受压，位置不清，下腹可扪及大小约10cm包块，质硬，动度好，无明显压痛，双侧附件未触及。

临床实验室检查：血常规、尿常规及肝功能检查均正常。

辅助检查：

B超检查

图1，图2可见液性暗区，图3，图4可见肿块内部少量血流信号。

B超结果提示：子宫大小正常，右侧附件区可见大小约103mmX99mmX82mm低回声，边界清晰，形态规则，内可见点条状血流信号，左侧附件未显示。下腹腔及盆腔内可见液性暗区，测探分别约56mm，44mm。

MR平扫+增强：

影像征象：

MR可见盆腔内单发类圆形肿块，与子宫肌层相比较，T1WI呈等低信号，T2WI呈混杂信号，有完整包膜 ，内部可见多发点片状T2高信号及稍低信号，实性区增强不均匀，可见点片状对应T2WI高信号区域未见强化。DWI呈高信号，DWI扩散受限。子宫内膜增厚，少量腹水。

影像分析思路：

• 首先来定位，盆腔内单发巨大肿块，包膜光整，病灶位于子宫前方，与子宫分界清楚，排除子宫性来源。接下来就要寻找正常的卵巢，我们都知道卵巢是腹膜内器官，但是位置多变，上至髂嵴，下至耻骨联合位置，仔细观察图像，可见病灶与右侧附件区紧密相连（见DWI图2），最为明显，考虑卵巢来源占位性病变。

• 本例卵巢来源病变性质以实性为主，内部可见少量点状低信号坏死区，我们来看一下卵巢实性、囊性、囊实性分类。

• 结合患者年龄及临床病史可以排除子宫内摸异位症、转移瘤，结合MR影像特征，来源于右侧卵巢占位性病变，边缘化光整形态规整，信号均匀，内部可见小囊变区，首先考虑卵巢良性肿瘤性病变。盆腔内良性肿瘤性病变有，卵巢颗粒细胞瘤；Brenner瘤；卵泡膜纤维瘤；卵泡膜细胞瘤 。

分析如下：

1、卵巢颗粒细胞瘤常见囊实性肿块，可以实性表现，可伴有囊变、出血，常合并雌激素分泌增多，伴有子宫体积增大及子宫内摸增厚。好发年50岁左右的围绝经期。强化程度较卵泡膜细胞瘤高，常伴有腹腔转移表现，CA-125升高较明显。

2、Brenner瘤的实性部分因富含纤维间质及钙化成分,常表现为短T2WI信号,具有一定特征性,含瘤巢成分较多的区域T2WI信号可相对略高。对于盆腔内呈短T2WI信号的实性或囊实性肿块,增强呈持续渐进性强化,应考虑到卵巢Brenner瘤的可能性。与本例盆腔内实性T2WI高信号不符故排除。

3、卵泡膜细胞瘤和卵泡膜纤维瘤，好发年龄为围绝经期及20-40岁，由于卵泡膜纤维细胞瘤含有卵泡膜及纤维母细胞成分，T1WI呈低信号，T2WI呈高低混杂信号，常伴有囊变，肿瘤较小时为实性肿块，通常随着肿瘤的增大，囊变越大。纤维成分较多时T1WI和T2WI均为低信号表现；强化为轻至中度强化。卵泡膜细胞瘤含有大量脂质的间质细胞构成，T2WI表现为高信号，DWI因含有大量脂质扩散受限，肿瘤可有雌激素分泌症状，引起相应的雌激素增多临床症状。肿瘤强化程度和肿瘤的成分相关，卵泡膜纤维瘤属乏血供肿瘤，轻度强化为主。

手术记录：全麻麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒术野，铺无菌巾、单，沿耻上原疤痕切口进入，切除疤痕组织，依次开腹，洗手探查：腹腔内可见淡黄色清凉腹水，量约1000ml，子宫正位，正常大小，左侧附件正常，右侧卵巢增大约12cmX12cmX10cm大小，表面颜色正常，蒂部扭转720°，输卵管水肿、增粗，决定行右侧附件切除术。吸净腹水后，提出右侧附件，于蒂部钳夹切断，7号丝线缝扎止血、加固，检查无活动性出血，清点纱布、器械无误，冲洗腹腔后依次关腹。手术顺利，术中出血不多，麻醉满意。

病理结果：

免疫组化：

总结 ：结合本例临床表现，MR信号特征：盆腔内单发类圆形肿块，T1WI呈等低信号，T2WI呈混杂信号，有完整包膜 ，内部可见多发点片状T2高信号及稍低信号，实性区增强不均匀轻度，DWI扩散受限。子宫内膜增厚，少量腹水。

首先应想到来源于右侧卵巢的卵泡膜细胞瘤的可能，本例MR表现有一定的特征性，最终确诊仍需要病理和免疫组化。

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诊断群联络员：王文辉    jing201103

技术群联络员：唐敏  TM8715-DTZM

mMDT义工组长： 罗小平 lxp758