李享:许心如教授泻肺利水法治疗扩张型心肌病1例·365医学网

  许心如教授,国家级名老中医,首都国医名师,国家级师承指导老师,博士研究生导师,首都医科大学附属北京中医医院杏林名师。许老师出身中医世家,师从名医姜子楣和姜嶽甫,1952年毕业于上海同济大学医学院,是我国即有祖传中医背景,又毕业于著名西医院校,最早从事中西医结合工作的中西医结合专家。许老师行医60余载,首创泻肺利水法治疗慢性心力衰竭,临床疗效卓著。笔者侍诊于侧,今举老师以此法治疗扩张型心肌病病案一则,略窥先生临证经验之一斑。

1  泻肺利水法治疗慢性心力衰竭

  心力衰竭是由任何原因的初始心肌损伤,引起心肌结构和功能变化,最后导致心室泵血或充盈功能低下的一种复杂的临床综合征,主要表现为呼吸困难、乏力和液体潴留。慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure,CHF)是心力衰竭的持续存在状态,其病变呈进行性进展,研究显示,CHF的5年生存率与恶性肿瘤相当[1]。随着现代医学对CHF治疗指南的更新、治疗手段的创新以及治疗理念的转变,心衰患者预后得到了显著改善。中医药因其在稳定病情、改善心功能、提高生存质量等方面具有独特优势,广泛应用于临床,在现代医学基础上进一步降低病死率、改善患者生活质量等方面发挥了积极作用。
 
  根据国家中医药管理局“十一五”重点专科主攻病种协作组商定,正式以“心衰病”为CHF中医临床诊断。中医对心衰病的描述由来已久。《黄帝内经》中有“心气始衰,苦忧悲,血气懈惰,故好卧”的记载。汉代张仲景《金匾要略》中首先提出了“心水”的病名:“心水者,其人身重而少气,不得卧,烦而燥,其人阴肿”、“水停心下,甚者则悸,微者短气”;唐代《备急千金要方》中有“凡心下有水者,筑之而悸,短气而恐”;宋代《圣济总录》中首次提出“心衰”的病名,“心衰则健忘”。元《丹溪心法》提出了该种病的治则,即“利水”。20世纪60年代,许心如教授结合中医经典理论和临床实践,认为气虚水停是心衰病的重要病机。心主血脉,肺朝百脉、通调水道,心肺同居上焦,生理上密切联系,病理上互相影响。心气受损,经肺运行不利,首先影响肺脏,使水液代谢异常;水湿停聚,水气凌肺,肺气上逆而为咳喘,水气凌心则心悸,泛于肌肤而成水肿。基于上述认识,许心如教授在国内创造性地提出泻肺利水法治疗CHF的学术观点,以《金匮要略》葶苈大枣泻肺汤和防己黄芪汤为主方,并在此基础上,随证加用益气、温阳、活血等法,气虚重者加黄芪,气阴两虚加生脉散,血瘀水停加赤芍、水红花子等,拟定心衰1~4号方,形成了泻肺利水法治疗CHF的中药合剂。其中,心衰1号方主治气阴两虚、水饮内停证,基本方:人参、麦冬、五味子、黄芪、丹参、葶苈子、桑白皮、车前子等。我们前期的大量研究显示,心衰合剂不但具有扩张血管、利尿及心肌正性肌力等作用,同时还具有调整CHF患者神经内分泌功能、改善心室重塑等功效。基础研究发现,心衰合剂能够通过减轻内质网应激防止细胞凋亡,发挥心肌细胞保护作用[2-9]。笔者曾长期跟访一名扩张型心肌病患者,该患者在现代医学治疗效果欠佳的情况下,通过许心如老师的长期中医治疗,临床症状以及心室重塑方面均得到了显著改善。现整理于下,以飨读者。

2 验案

  患者,男,38岁,身高170cm,体重61Kg。2012年1月10日初诊。主诉:劳力性胸憋气促2年加重1月。患者2年前因活动后气促反复于当地医院就诊,确诊为“扩张型心肌病,慢性心力衰竭”,规律服用ACEI类药物、β受体阻滞剂、利尿剂、阿司匹林等药物,然活动耐量未见明显改善。1月前患者受凉后胸憋气促症状较前加重,活动耐量下降明显,欲行中医诊治,遂求医于许老。就诊时症见:胸憋气短,动则加重,可平卧,夜间时有憋醒。无心前区闷痛,无发热恶寒。乏力,时有自汗出,时有咳嗽咳白痰,口干,纳差,眠欠安,小便量少,大便偏干。查体:心率:70次/分,血压:120/70mmHg。神志清楚,精神尚可。双肺呼吸音粗,两下肺可闻及少量细湿啰音。心律齐,心界大,心音弱,各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。双下肢轻度水肿。舌暗红,苔薄白,脉弦细。2011年12月26日超声心动提示:符合扩张型心肌病超声改变;左心增大;左室壁运动普遍减低;左心功能减低;(左室舒张末径:64mm;左房前后径:40mm;室间隔厚度:6.8mm;EF:20%)。西医诊断:扩张型心肌病,慢性心力衰竭 心功能III级(NYHA分级);中医诊断:喘证;辨证:气阴两虚,水饮内停证;治法:益气养阴,泻肺利水。选用心衰1号方加减,处方:生黄芪30g、太子参15g、麦冬15g、五味子15g、葶苈子30g、桑白皮20g、益母草15g、水红花子15g、车前子30g、连翘20g、浙贝母10g、防风10g、丹参30g、炙甘草10g。21剂。每剂浓煎300mL,每日早晚各150mL。继续此前西医治疗方案:拜阿司匹林0.1g Qd;倍他乐克25mg Bid;蒙诺10mg Qd;曲美他嗪20mg Tid;呋塞米20mg Qd。

  2012年1月30日二诊:胸憋气促不适较前好转,自觉活动耐量提高,无咳嗽咳痰,仍乏力,纳差,眠欠安,二便尚可。舌暗红,苔薄白,脉弦细略滑。2012年1月29日超声心动:左室舒张末径:61mm;左房前后径:45mm;EF:44%。原方去浙贝母、连翘、防风;加陈皮10g、炒白术15g、山药10g。间断于当地抄方共60余剂。

  2012年4月10日三诊:胸憋气促明显缓解,已上班工作,乏力、口干、纳差亦较前缓解。现睡眠欠佳,梦多易醒。舌暗红,苔薄白,脉弦细。双下肢未及水肿。2012年3月29日超声心动:左室舒张末径:60mm;左房前后径:44mm;EF:42%.原方去陈皮、炒白术、山药、炙甘草;加炒枣仁20g、合欢皮30g。间断抄方共60余剂。

  2012年6月19日四诊:未诉明显胸憋气促,可行一般生活运动,睡眠较前好转,时有头晕,二便尚可。舌暗红,苔薄白,脉弦细。2012年6月18日超声心动:左室舒张末径:55mm;左房前后径:33mm;EF:55%。原方加升麻10g、白蒺藜20g。间断抄方共90余剂。

  2012年9月4日五诊:患者曾因工作劳累出现胸憋气短,经休息后好转,中西医用药未间断。就诊时未诉明显气促憋闷,略感乏力,无头晕,纳眠尚可,二便可。舌暗红,苔薄白,脉弦细。2012年9月4日超声心动:左室舒张末径:54mm;左房前后径:32mm;EF:56%。原方去白蒺藜、升麻;加当归10g、川芎20g。间断抄方共120余剂。

  2013年1月29日六诊:未诉明显胸闷憋气,长期正常工作,纳眠可,二便调。舌暗红,苔薄白,脉弦细。2013年1月28日超声心动(如图2):左室舒张末径:55mm;左房前后径:35mm;室间隔厚度:10mm;EF:55%。原方去炒枣仁、合欢皮,加枸杞子30g。调治半年,诸症悉平。超声心动未见明显变化。目前仍定期复诊,病情稳定。

3 讨论

  扩张型心肌病(Dilated Cardiomyopathy,DCM)是一种以心腔扩大、心肌收缩功能受损为主要特征的原因不明的心肌疾病,是除冠心病和高血压以外导致心力衰竭的主要病因之一。目前现代医学尚缺乏特异性的治疗方法,主要通过控制CHF等手段提高患者生存质量和延长寿命。分析本病案特点:①诊断明确。目前超声心动仍是DCM临床诊断最主要依据。患者就诊前后反复于不同医院行超声心动检查,结合患者症状体征、既往病史情况,DCM诊断明确。②病史较长。患者初诊于许老师已有2年DCM病史,并规律服用指南所推荐的西药,但心衰症状及心室重塑情况控制欠佳。③西医治疗欠规范。参考我国最新颁布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[10],指南推荐ACEI类药物及β受体阻滞剂为CHF治疗的一线用药地位,并给出了用药剂量建议。即ACEI或ARB及β受体阻滞剂类药物先从小剂量应用,逐渐增至目标剂量或患者最大耐受剂量(美托洛尔目标剂量:200mg/天;福辛普利目标剂量:20~40mg/天)。结合患者初诊时心率及血压水平,其美托洛尔及福辛普利用量尚未达标。

  本案患者初诊时许老师辨为气阴两虚、水饮内停,治以益气养阴、泻肺利水。选用心衰1号方为基本方,根据患者临证具体表现,随证加减。或近受风寒,时有咳嗽咳痰者,原方基础上加防风、连翘、浙贝以化痰止咳、祛风达表;或气虚、乏力表现突出者,以陈皮、炒白术、山药健脾益气;或清阳不升、头目眩晕者,以升麻、白蒺藜升清阳、化浊痰;或血不养神、睡眠欠安者,以酸枣仁、合欢皮养血安神;待病情相对稳定,加以当归、川芎、枸杞子养血活血、补肾养阴。纵观许老师选方用药,非寒非燥、非钢非柔,力求利中有补、补中有行,以达利而不伤正,补而不壅滞之效。

  患者在常规西药治疗基础上加用中药后,取得满意效果,总结分析:①辨证准确,用药得当。许心如老师在大量临证经验基础上初诊即牢牢把握患者气阴两虚、水饮内停之证候特点,以心衰1号方加减对证施治,取得了满意疗效,也进一步说明了许心如老师心衰1号对证属气阴两虚、水饮内停患者心衰症状改善、生活质量提高的积极治疗作用。②抑制心室重塑,改善心功能。总结患者中医治疗前后超声心动报告结果,发现常规西药治疗加用中药后心室重塑得到了显著抑制,心脏功能获得了明显改善(见表1、图1),提示心衰1号方可能具有单独或协同ACEI或β受体阻滞剂等药物抑制心室重塑、提高心功能的潜在作用。当然其抑制心室重塑的作用机制如何,尚需今后进一步深入研究和探讨。
    2017/9/20 21:44:21     访问数:2582
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