双镜联合钬激光行胆道探查取石 一期缝合在有腹部手术史肝内外胆管结石患者中的应用
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双镜联合钬激光行胆道探查取石+
一期缝合在有腹部手术史
肝内外胆管结石患者中的应用
李建军，马晓飞，刘琪，张俊杰
（郑州人民医院 普外三科，河南 郑州 450000）
胆管结石是普外科常见疾病，病因复杂，一旦合并感染会引起梗阻化脓性胆管炎。目前治疗肝内外胆管结石的手术方法主要是腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜探查取石+T管引流术，也有很多医师报道了胆道取石后行胆管一期缝合。随着腹腔镜技术和器械的发展，腹部手术史也不再是腹腔镜胆道手术的禁忌证。现将我科腹腔镜和胆道镜（双镜）胆总管探查取石联合钬激光碎石+胆总管一期缝合术治疗有腹部手术史的肝内外胆管结石的经验报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
将郑州人民医院从2010年5月至2018年8月经双镜联合钬激光治疗肝内外胆管结石+胆管一期缝合的有腹部手术史的患者纳入回顾性分析。
纳入标准：（1）腹部非恶性肿瘤、非腹腔感染术后；术前1周内无急性胆囊炎、胆管炎发作。（2）无心肺等严重疾病，低蛋白者要将蛋白升至80 g/L以上。肝功能Child-Pugh A/B级，C级的患者经护肝等内科保守治疗后达到B级再行手术。（3）胆总管扩张直径＞1.0 cm。（4）术中经胆道镜证实无残石、胆总管狭窄，十二指肠乳头部Oddi括约肌舒缩功能正常。
排除标准：（1）腹部手术史超过3次。（2）存在重型胆管炎、胰腺炎、胆囊炎等，需要急症胆总管或胆囊减压引流者。（3）有胆管狭窄畸形需行胆管成形术者。（4）对于肝内胆管多发结石，因术中无法证实结石取净，放弃一期缝合。
最终102例患者纳入研究，其中男40例，女62例；年龄29～81岁，平均（53.8±4.1）岁。既往手术包括：上腹部手术：胆囊切除术35例、胆总管切开取石+T管引流术11例、肝叶（肝部分）切除术8例、胃空肠手术18例、脾切除术4例。下腹部手术史：阑尾切除术13例、结直肠手术10例、妇科手术7例，其中有4例有两次开腹手术史。单纯肝外胆管结石64例，单纯肝内胆管结石12例，同时有肝内外胆管结石26例。末次手术距本次住院时间为3～10年。
1.2 手术方法
患者在全麻下取仰卧位，主刀站于患者左侧，在远离切口疤痕处建立第一个戳孔，可以先用穿刺针穿刺，建立气腹后再用穿刺器，气腹压维持1.3～1.8 kPa。置入腹腔镜，全面了解腹腔内的粘连情况。在无粘连处建立第二个戳孔，用超声刀或电钩分离腹腔内影响手术操作空间的粘连。根据手术需要及分离的操作空间决定其他两个戳孔的位置。需要切除胆囊者，分离胆囊三角后先切除胆囊。沿胆囊管找到胆总管。胆囊已切除者，以肝门部、十二指肠起始部、肝十二指肠韧带、肝圆韧带或胆囊窝为标志来寻找胆总管的位置。暴露出胆总管的前壁，用钳子触及结石或用腔镜下专用胆道穿刺针（如果没有专用穿刺针，也可以用5号输液器去翼针头代替）穿刺抽出胆汁后确定胆总管（见图1A）。根据胆总管位置，选择置入胆道镜的皮肤切口位置，多在剑突下。用腹腔镜下胆总管切开刀在胆总管前壁无血管区纵形切开约1.0～1.5 cm切口，将胆道镜置入胆管探查，用取石网篮取出肝内外胆管内易取出的结石。
对胆管内铸型结石、嵌顿结石、巨大结石（直径＞1.5 cm）等所谓“难取”结石，特别是肝内胆管难取结石，用钬激光碎石。将钬激光光导纤维（直径为400 μm）经胆道镜器械孔置入胆管，光导纤维头对准结石中心（并在视野中心）接触照射碎石，输出功率3～5 W，脉冲能量1.5 J/脉冲，脉冲频率10脉冲/s，碎石后用取石网套取结石碎块，并冲洗胆管内微小结石至结石取净。经胆道镜检查证实已取净结石。对于有胆总管下端梗阻者，取结石后用常规开腹胆道探子经置入胆道镜的皮肤切口进入胆总管内，扩张十二指肠乳头部，8号或9号探子能顺利通过者行胆总管一期缝合。如果8号探子不能顺利通过者，则放弃一期缝合，放置T管。用V-LOCL倒刺线或3-0可吸收缝合线一期缝合胆管（见图1B）。在胆总管切口附近放置一根腹腔引流管。释放气腹，缝合皮肤，手术完毕。
2 结果
手术情况：本组102例患者，4例因胃与胆总管粘连较重不易分离或术区粘连较重无法在腹腔镜下暴露胆总管而中转开腹手术，2例因8号探子无法通过十二指肠乳头而放置T管。余96例均顺利完成双镜下胆总管切开取石+胆总管一期缝合术，其中28例难取性结石应用钬激光成功碎石取石。此96例患者手术时间（79.3±15.6）min，术中出血量（25.0±7.4）mL，平均拔管时间（4.2±1.1）d，平均住院时间（7.2±2.3）d。
术后情况：手术当天鼓励下床活动，术后第1天开始流质饮食。如果术后未出现胆瘘等并发症，每日引流量少于10～20 mL时可拔除腹腔镜引流管，拔管平均时间（4.2±1.1）d。术后监测体温，共26例出现发热，体温37.8～38.6 ºC，经抗感染等治疗后，体温在术后5 d内均降至正常。所有患者术后复查MRCP、腹部CT等检查均未发现胆道残石。4例术后出现胆瘘，最初每日引流胆汁量达200 mL，经促进排便，降低胃肠压力，充分引流后，都在术后两周内胆瘘治愈。11例术后出现消化道功能紊乱，包括胃瘫、腹泻、腹胀等症状，给予对症处理后在7～18 d内治愈。无肝脓肿、肝功能衰竭、急性胰腺炎等其他重大并发症发生。
出院指征：（1）复查腹部彩超或腹部CT，无腹腔内积液形成或仅少量积液；（2）胆道MRCP证实无胆道残石；（3）体温已正常，如果出现胆瘘等并发症，已治愈；（4）正常饮食。
随访情况：随访93例患者，失访3例。随访时间为6个月～8年，7例出现术后结石复发，行二次手术取石，余患者均未出现结石复发、胆管炎、肝功能异常、黄疸、胆绞痛、胆管狭窄等并发症。
3 讨论
我院从2006年开始为有腹部手术史的复发性胆道结石患者实施双镜联合胆总管切开取石+T管引流术，认为只要有经验的腹腔镜医师掌握了腹腔镜下游离腹腔内粘连及显露胆总管的操作技巧，对于有腹部手术史的肝内外胆管结石患者，仍然能用双镜行微创治疗，达到无腹部手术史同样的治疗效果。但是放置T管也存在一些缺点：如T管作为异物，增加了胆道感染的机会，引起胆管炎、出血，增加了胆管结石再生率；大量体液、电解质丢失致使内环境紊乱；T管压迫肠管可形成肠外瘘；长期带T管增加了患者的痛苦。据报道与T管相关的并发症可以高达15.3%。我院从2008年开始行双镜联合胆总管切开取石+一期缝合术治疗无腹部手术史的胆总管结石，既避免放置T管带来的风险，又减少了住院时间和住院费用。在以上的实践基础上，我院从2010年5月开始继续开展双镜联合钬激光胆道探查取石+一期缝合治疗有腹部手术史的肝内外胆管结石，取得较好的效果。
本组102例患者，4例因术区粘连重，中转开腹，2例放置T管，其余96例均顺利完成双镜联合胆总管切开取石+胆总管一期缝合术，其中难取性结石共28例，均应用钬激光成功碎石取石，不仅克服了开腹手术和置放T管后引起的创伤大、痛苦大、住院时间长、部分患者需要切除肝脏等缺点，也未出现胆道残石、胆道狭窄、胆管炎、黄疸、胆绞痛、胆瘘等并发症。
将胆道镜应用于胆管取石，能够观察到胆管全貌，了解到是否将结石取净，观察胆管内是否有狭窄，能更准确的判断出能否行一期缝合。同时应用胆道镜取石网篮取石，减少了金属钳取石对胆道的刺激，减少胆管水肿，减少术后胆道高压及胆漏的发生。腹腔镜的放大作用及无创伤线的使用，减少胆道壁切口胆漏的发生。
将钬激光应用到胆管碎石，使铸型结石、嵌顿结石、巨大结石（直径＞1.5 cm）等所谓“难取”结石，特别是肝内胆管难取结石，用钬激光碎结石，再用网篮取出。钬激光通过瞬间产生较大的能量，将结石表面水汽化，形成微小空泡，使结石瞬间碎裂成粉末，提高结石取净率，同时其对人体组织的穿透深度浅（＜0.5 mm），穿透性不强，能够降低对结石周边组织的损伤，相比其他碎石技术而言，具有创伤少、定位准确、应用安全有效等优势。对于钬激光碎石后的一些细小结石，可以用输尿管冲洗胆道，冲洗时压力要适中，避免发生术后胆管炎。使用钬激光时，要不断调整角度，使光纤头始终在可视范围内，每次前进不超过2～3 mm。光纤头轻触结石，最好单次激发激光，避免连续激发，减少误伤胆道壁的几率，减少产生的气泡。如果产生结石粉尘或气泡较多，影响视野，用盐水冲洗后再继续操作，且不开盲目激发激光。
双镜和钬激光的联合应用为治疗肝内外胆管难取性结石开辟了新的途径，为取净胆道结石，保证一期缝合的安全提供了重要的保障。取石时操作要轻柔，以免引起十二指肠乳头水肿和Oddis括约肌痉挛；术中胆道镜探查尽可能排出胆道镜死角，取出结石后应与术前影像学资料对照，避免残余结石。胆道无明显充血、水肿，Oddis括约肌无狭窄，取石彻底者可才行一期缝合。否则应放置T管。因上述优势，一期缝合患者术后胆管残余结石、胆漏、胆管狭窄、淀粉酶升高的发生率较以前明显降低。
以下情况应考虑中转开腹手术：腹腔内粘连严重，术野难以清晰暴露；手术中难以找到或难以确定胆总管；术中误伤大血管或肠管。
总之，由于胆道镜和钬激光的结合应用，再加上有经验肝胆外科医师的操作，对于有上腹部手术史的患者在钬激光帮助下实施双镜联合胆总管切开取石+一期缝合术，既避免了留置T管所致胆管出血、胆管炎、切肝等并发症，又具有创伤小、恢复快、并发症少、结石治疗彻底、住院时间短、费用少等优点，值得在临床推广应用。
李建军, 马晓飞, 刘琪等. 双镜联合钬激光行胆道探查取石+一期缝合在有腹部手术史肝内外胆管结石患者中的应用 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2021, 33(2): 106-109.
《肝胆胰外科杂志》