西那卡塞让血透室“知心老干妈”又回来了

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病史简介

患者杨某（化名）是一名老年女性，退休前是一名人民教师，于2013年因恶心干呕查血肌酐达到1000umol/l诊断尿毒症，开始维持性血液透析治疗，每周2次，每次治疗4 小时，每月二次血滤，一次血灌治疗。杨婆婆慈祥乐观，经常面带笑容，面对才开始透析不愿面对现实的患者，杨婆婆还经常开导他们，被大家称为“知心老师”。2019年，已满80岁的杨婆婆开始患者自觉双下膝乏力，双下肢肌力减退，无法独立行走，并常感头昏心悸，严重影响着杨婆婆的生活，痛苦不堪，情绪低落，生活质量严重下降。

诊断：

1.慢性肾衰竭CKD5期（维持血透）、肾性贫血、肾性高血压

2.继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)

3.慢性肾炎

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诊疗经过

前期不规律药物治疗-病情加重

患者早期属于典型的低钙、高磷，导致的继发性甲状旁腺亢进，予以碳酸钙、罗盖全等治疗。但患者依从性差，透析不充分，且饮食不限制磷，未规律口服相关药物，血磷长期在2mmol/L以上。患者血iPTH长期在300pg/ml以上且逐渐升高。常规予以降磷等治疗，但治疗效果较差。

2014年底至2015年初，患者iPTH长期维持在1000pg/ml以上，最高达到1904.9pg/ml。患者自觉双下膝乏力，双下肢肌力减退，甚至无法独立行走。予以骨化三醇冲击治疗及司维拉姆降磷治疗，但治疗效果不佳。2015年11月查iPTH 1717.9pg/ml，同时冲击治疗导致钙、磷进一步升高，Ca2.4mmol/L，P3.09mmol/L。患者骨痛乏力越来越明显，严重影响生活，苦不堪言。

为进一步了解其甲状旁腺增生情况，患者完善了甲状旁腺彩超检查示，甲状腺两叶中、下部后方四枚增大的甲状旁腺（如图所示），其直径分别为（左上12.1、左下9.7、右上13.6、右下16.1mm），体积分别为（左上0.37、0.43、0.68、1.01cm3）。

盐酸西那卡塞联合骨化三醇冲击治疗重度SHPT有效

患者四个甲状旁腺都已经增生明显，既往骨化三醇治疗效果差，经过多科讨论，甲状旁腺切除术可能降低iPTH效果最佳。但我们面临的问题是，杨婆婆已80岁高龄，她是否能承受此手术？同时杨婆婆知道后也非常紧张恐惧，拒绝做手术，心情一度绝望。

那是否有其他方案？

此时正值西那卡塞进入我院，查阅相关文献，西那卡塞被被誉为“药物性甲状旁腺切除术”，因此，于2015年11月患者开始口服西那卡塞，待血钙及血磷下降后联合使用骨化三醇冲击治疗，患者iPTH治疗有效，后减量使用西那卡塞及骨化三醇小剂量维持控制iPTH在正常范围内，且患者血钙、血磷均较稳定。第4周开始双下肢乏力及骨痛减轻，能在家人的搀扶下行走，第8周开始患者能扶着拐杖行走，感觉肌力明显增加，第12周患者全身症状明显减轻，日常活动逐渐正常。杨婆婆又露出了她灿烂的笑容，大家都说“知心老师”又回来了。

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总结

1.西那卡塞对严重SHPT治疗有效，对甲状旁腺增生显著的患者仍有显著疗效，被誉为“药物性甲状旁腺切除术”，对顽固性SHPT显示出独特疗效，使得一部分患者免除了甲状旁腺手术，尤其是对年龄大，不能耐受甲状旁腺手术的患者带来了福音；

2.西那卡塞在有效降低iPTH同时，有降低血钙及血磷的辅助作用，可让血iPTH及血钙、磷更为稳定，使得iPTH控制更稳定，同时能很好的改善患者乏力骨痛等症状，是治疗SHPT的一线药物。

作者：四川省人民医院  张炯 医生