肾气丸的解析与实战运用

肾气丸《金匮要略方》

原文：

血痹虚劳

虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。

痰饮咳嗽

夫短气有微饮，当从小便去之，茯苓桂枝白术甘草汤主之，肾气丸亦主之。

消渴小便不利淋病

男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。

妇人杂病

问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。

组成：干地黄八两，山药四两，山茱萸四两，泽泻三两，茯苓三两，牡丹皮三两，桂枝一两，附子(炮)一两

用法：右八味，末之，炼蜜和丸梧子大。酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。

功效：温肾化气，利水消肿

主治：肾阳不足证。腰痛脚软，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，阳痿早泄，舌淡而胖，脉虚弱，尺部沉细或沉弱而迟，以及痰饮，水肿，消渴，脚气等。

方义：

本方为肾阳不足之证而设。腰为肾之府，肾阳虚衰，经脉失于温养，则腰脊膝胫酸痛乏力，身半以下常有冷感；肾主水，肾阳虚弱，不能化气行水，水湿内停，则小便不利，少腹拘急，甚则发为水肿，痰饮，脚气等；若阳虚膀胱失约，则小便反多，夜尿尤频；肾阳不足，水液失于蒸化，津不上承，则口渴不已；舌质淡而胖，尺脉沉细或沉弱而迟，皆为肾阳虚弱之象。诸症皆由肾阳不足，温煦无能，气化失司，水液代谢失常而致，治宜补肾助阳，“益火之源，以消阴翳”，辅以化气利水。方中附子大辛大热，温阳补火；桂枝辛甘而温，温通阳气，二药相合，补肾阳，助气化，共为君药。肾为水火之脏，内舍真阴真阳，阳气无阴则不化，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”，故重用干地黄滋阴补肾生精，配伍山茱萸、山药补肝养脾益精，阴生则阳长，同为臣药。方中补阳药少而滋阴药多，可见其立方之旨，并非峻补元阳，乃在于微微生火，鼓舞肾气，即取“少火生气”之义。泽泻、茯苓利水渗湿，配桂枝又善温化痰饮；丹皮活血散瘀，配伍桂枝则可调血分之滞，此三味寓泻于补，俾邪去而补药得力，并制诸滋阴药碍湿之虞，俱为佐药。诸药合用，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常，则诸症自除。

加减化裁：

若阳痿，可用淫羊藿、巴戟天以助壮阳起萎；畏寒肢冷较甚者，可将桂枝改为肉桂，并加重桂、附之量，以增温补肾阳之效；兼痰饮咳喘者，加姜、辛、夏以温肺化饮；若气虚，可加党参补气；夜尿多者，可加巴戟天、益智仁、金樱子、芡实以助温阳固摄之功；便溏者，可加白术。

杨兆林医案一：矢气(放屁多)

患者,男,55岁,一个月前放屁就比平时多,但未引起重视,觉得可能与饮食,情绪有关,但调整后依然屁多,丝毫没有减少迹象,反而在逐渐增加, 近半个月来几乎十几分钟或半个小时就会放屁,不臭,但公共场合非常难为情。稍怕冷,平时从事脑力劳动,也比较辛劳,晚上近12点休息,喜热饮,平 时不乏力,但稍活动后乏力,腰部久坐会酸困,夜尿1-2次,饮食及大小便正常,舌淡苔白,脉沉无力。

解析：肾开窍于耳及二阴,肾主闭藏,即封藏,封藏是肾的重要生理特性,脑力劳动并不比体力劳动辛苦,因不做体力劳动,所以对气短乏力等气虚症状表现不是过于明显,只是稍微干体力活才有可能表现出来。脾肾阳虚(当然也包含气虚),肾的封藏功能减退,故而屁多,如果不做治疗,以后夜尿多或尿频症状也会陆续出现。因患者不愿意服中药,只给了他补中益气丸和肾气丸治疗,各两瓶,各服一瓶就基本恢复正常,服完后康复。

医案二：腰痛

患者,男,50岁,办公室人员。因腰部酸胀疼痛,间断发作３年余,近半个月加重就诊。患者工作久坐,每因久坐劳累后即感腰部酸胀疼痛,休息后缓解,伴有神疲困倦、腿膝酸软、冬天怕冷,夜尿频,耳鸣、头晕等症状,舌淡苔薄白,脉沉缓。

病机：肾阳虚损,肾气不固。

治则：温补肾阳

方药：金匮肾气丸加味

生地25g、山药15g,山萸肉15g,茯苓10g,丹皮10g,泽泻10g,炮附子 10g,桂枝10g,五加皮15g,鹿角片10g。10剂水煎服,每日１剂。患者服药后,诸症减轻。嘱其继续内服服药 金贵肾气丸巩固两月余痊愈。