跟大国医张锡纯学习:虚劳咳嗽兼外感实热证

抚顺一童,九岁,因有外感实热久留不去,变为虚劳咳嗽证。

病因 从前曾受外感,热入阳明。医者纯用甘寒之药清之,致病愈之后,犹有些些余热稽留脏腑,久之阴分亏耗,浸成虚劳咳嗽证。

证候 心中常常发热,有时身亦觉热,懒于饮食,咳嗽频吐痰涎,身体瘦弱。屡服清热宁嗽之药,即稍效病仍反复,其脉象弦数,右部尤弦而兼硬。

诊断 其脉象弦数者,热久涸阴血液亏损也。其右部弦而兼硬者,从前外感之余热,犹留滞于阳明之腑也。至其咳嗽吐痰,亦热久伤肺之现象也。欲治此证,当以清其阳明余热为初步,热清之后,再用药滋养其真阴,病根自不难除矣。

处方 生石膏(两半捣细) 大潞参(三钱) 玄参(五钱) 生怀山药(五钱) 鲜茅根(三钱) 甘草(二钱)

共煎汤一盅半,分两次温饮下。若无鲜茅根时,可用鲜芦根代之。

方解 此方即白虎加人参汤以玄参代知母,生山药代粳米,而又加鲜茅根也。盖阳明久郁之邪热,非白虎加人参汤不能清之,为其病久阴亏,故又将原方少为变通,使之兼能滋阴也。加鲜茅根者,取其具有升发透达之性,与石膏并用,能清热兼能散热也。

复诊 将药煎服两剂,身心之热大减,咳嗽吐痰已愈强半,脉象亦较前和平。知外邪之热已清,宜再用药专滋其阴分,俾阴分充足自能尽消其余热也。

处方 生怀山药(一两) 大甘枸杞(八钱) 生怀地黄(五钱) 玄参(四钱)

沙参(四钱) 生杭芍(三钱) 生远志(二钱) 白术(二钱) 生鸡内金(二钱黄色的捣) 甘草(钱半)

共煎汤一盅温服。

效果 将药连服三剂,饮食加多,诸病皆愈。

我们学习什么:

1、脉诊 其脉象弦数者,热久涸阴血液亏损也。其右部弦而兼硬者,从前外感之余热,犹留滞于阳明之腑也。至其咳嗽吐痰,亦热久伤肺之现象也。

2、辩证:欲治此证,当以清其阳明余热为初步,热清之后,再用药滋养其真阴,病根自不难除矣。

3、方解; 此方即白虎加人参汤以玄参代知母,生山药代粳米,而又加鲜茅根也。盖阳明久郁之邪热,非白虎加人参汤不能清之,为其病久阴亏,故又将原方少为变通,使之兼能滋阴也。加鲜茅根者,取其具有升发透达之性,与石膏并用,能清热兼能散热也。

复诊 将药煎服两剂,身心之热大减,咳嗽吐痰已愈强半,脉象亦较前和平。知外邪之热已清,宜再用药专滋其阴分,俾阴分充足自能尽消其余热也。

陆九芝谓∶“凡外感实热之证,最忌但用甘寒滞泥之药治之。其病纵治愈,亦恒稽留余热;永锢闭于脏腑之中,不能消散,致热久耗阴,浸成虚劳,不能救药者多矣。”此诚见道之言也。而愚遇此等证,其虚劳不至过甚,且脉象仍有力者,恒治以白虎加人参汤,复略为变通,使之退实热兼能退虚热,约皆可随手奏效也。

启发:张锡纯从虚劳咳嗽追根索源,找到外感的实证,因为高烧而医用寒凉之药太过,余热稽留脏腑,久之阴分亏耗,浸成虚劳咳嗽证;至于脉象脉象弦数者,热久涸阴血液亏损也。其右部弦而兼硬者,从前外感之余热,犹留滞于阳明之腑也,这个与我们常遇到的脉象形同,为啥张锡纯这么判断,个中玄妙值得各位同仁细细玩味。

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