中医微信十讲系列之三：中医之临证观象中

问诊观象

我给大家再举一个例子。我从一个小县城去到一个市里当大夫，头一个礼拜只看了2个病人，没人找我来看病。当时我们家亲戚问我：'怎么样？到那个地方病人还很多吧'。我说：'哪里多呀，我觉得是我最惬意的几天，一个礼拜到周四、周五的时候各看了一个病人'。他们觉得怎么可能，说：'你在这里病人这么多，我们去给你看看，我们去给你做做广告'，我说'千万不要去做，你们一做就假了，那是骗人的'。

后来有个病人，是什么样的病人呢？我给大家描述一下，有个病人病很奇怪，他每在子、午、卯、酉这四个时间之内牙齿颤抖，浑身颤栗，牙齿'嘎吱嘎吱嘎吱'就不由自主在晃动，这个人伴发症状是什么呢？这个颈部僵硬，大便秘结，心情烦躁，走来走去，不能入睡，就想打人毁物，也不知道得了什么病，找了好多的中医、西医看，说是这个病不知道是什么病。

由他的女儿陪着他到这里来，去问我们一个老大夫：'老大夫，请您看看这是个什么病呀？我们找了好多这个中医、西医、名老中医家、什么权威如何如何'。老大夫一看没见过，这病都不知道是什么病，这么多名家都没看好。后来说'这样吧，我们新来个大夫，你去找找他看看吧'，推到我这儿来了。我知道推过来其实一方面也在考我，我听他叙述完以后，其实脉还没号呢，我心里面已经明白了八成了。

大家想一想，这个病是什么病？我一想，脑子里第一冒出来的就是'诸风掉眩，皆属于肝'，这是第一句话。第二句话，他为什么在子、午、卯、酉，他就是气的周流上出了问题，不就是该升的不升，该降的不降。我们怎么样把这个问题解决呢？我当时就选了一个柴胡加龙骨牡蛎汤，用了这个方子，我就想，书上没有说这个方子能够治'牙颤'。这个病到今天为止，我给它起了个名字叫'牙颤'，牙不停的颤抖嘛。用完以后，我们药房的同志们说'这个病，什么牙颤症呀'，我说'内经里有这样的叙述'诸风掉眩，皆属于肝'，这是内经的理，我再用张仲景的方，来看看。'他说'能管用嘛？'我说'很简单嘛，管不管用三天之后不就知道了，就开了三付药。'

我们药房的人非要问我靠不靠谱，我后面就告诉他靠谱！吃了三付药也和我们预计的差不多了。那个病人来了之后，自己来的，第一步把门一推开，首先冲上来握着我的双手说'哎呀，马大夫你真神啦！你的药头一天第一顿喝完，我晚上就觉得抖得不太厉害，第二顿喝完我就不怎么抖了，这三付药全部喝完，大便也通畅了，晚上睡眠也好了，而且我的血压也下来了，真是神奇呀，中医太神奇啦！'大吼大叫在我的诊室里面。这个时候，我的诊室外面围了一大帮子人，都来看热闹。因为他喊声非常大，别人还以为是患者来找医生的麻烦来了。围了一帮子人，听完他的叙述以后，病人都来劲了，'这个大夫来给我看看病吧，也给我号号脉，给我看一看'。就这样，我在当地用了不到2周的时间，我的病人开始逐步开始排队。一个月以后就开始限号了，一天开始限30张号。

就我这样一个小大夫，我最多的时候呢，一天看过123个病人，108张草药处方，剩下的是中成药处方，没开一片西药。在一个西医林立的一家医院当中，每天我的门诊量是我们整个医院门诊量最大的量，基本上门诊中药基本上是我一个人在开。这时候我们的医院给中医科的任务，从一年十万，后面到了我来的时候一年是三百万，我一个人就完成三百万中草药的任务。

天有天的象，地有地的象

我们刚讲了病有病的象，脉有脉的象，还有人有人的象，还有天有天的象，地有地的象。那么这个怎么去临床运用呀？我们好多人说，我们有些同道说，'你说的太玄了，你给我来点儿具体的例子。'好吧，我给大家举点儿例子吧。

就拿自己近几年吧，就拿去年吧，去年的这个夏天的时候，我们大家都知道，去年上半年的时候这个皮肤病来的很早，很早就开始犯了，其实我都统计过，我还问过咱们北京中医院皮科，我说是不是这样子、这么回事儿。他说'马大夫你说的很对，今年这个病都犯的早了'

到了夏天的时候，这种湿热的这种情况非常地广泛，非常非常地明显，可以这样说。我们就用一个方子，我们知道李东垣先生有一个清暑益气汤。这就是大概用天时的方法来治疗。用天时的方法来讲，这就要根据天象，那么此时此刻人在天地之间，这个气交当中，必然受天和地的影响。而且年这个气呢，我就不细细说了，大家一看，我发过许多的这个言论，大家可以看。我们去抓住这个天时，此时此刻在气交当中，我就全部用这个。甚至有些家里面，三口人找我看病，家里面熬一大锅，三个人同时吃。难道说我只会开一个清暑益气汤吗？我们这儿来的病人，我统计了一下，就光用清暑益气汤原方或就调了一两味药，我们治了很多的在此时犯病的病人。你比如说，有些是高血压的病人，有些是低血压的病人，有些是失眠的病人，有些是小便、尿路感染的病人，有些是胃炎、肠胃不好的病人，腹泻的病人，等等方面，变化多端，什么脑梗的病人。我从病名上来说，我们医院大概有三十几个，统统一方，清暑益气汤解决。这个就是典型的用天时的方法来用方的思路，你加什么我就用什么来去。

那么我们还可以用什么呢？我们还可以用地理的方法来解决。我们最典型的，比如说我们在四川的病人，他那里湿气较重。你看我们群中有扶阳学派的一些同道，他们用一个桂枝法能治疗许多的疾病。为什么？地势使然，我用四个字，地势使然。西南这个地方得坤土之位，得坤土之气，所以说他那个地方湿气比较重，人老是在那个气交当中，肯定会受影响的。我不管是什么病，我去来把这个问题解决了，我把环境解决了，那么好多病自然而然就好了。这是一种思路，这个'万病若能湿热解，打开轩辕无缝锁'，这是我们张大昌先生说的话。如何能打开轩辕之锁呢？你会治疗湿热了，你就打开了轩辕的门。

附：今年运气

望诊、闻诊观象

我们许多的病人来，其实我们的这个思路方法是非常多的，可以通过天、通过地、通过人。那么通过人呢，刚才我讲了脉的方法。那其实我们望的更多了，我们叫'望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧'。那我们怎么在临床当中，第一准确，二快速，第三实用，我们怎么样能解决处理这么多病人呢，而且处理的非常好。好不好怎么看？你的复诊率如何，这就是证明你的看病的程度、看病的能力有多大。

我上次好像举过这个例，就是母女两人进来，一个先进来，一个后进来，喋喋不休在给我讲。我一看，眼睛扫一扫一看两个人在那里，好了，就开了个柴胡桂枝汤，两个人一块熬。我把它称做'青春期撞见了更年期'。这就是抓住了一个象，什么样的象？她气机不流畅，这个关系不太好，刚好在特殊的这个（时期），一个是青春期，一个是更年期。那么这个方子，柴胡桂枝汤，它就是来调节气机的两个方子，一个叫阳旦、一个叫阴旦，开阳旦和阴旦各一半合成的方子，那刚好可以就可以解决这个问题。

你比如说，我们在好多医案当中，我们可以看到。我们中国有一个很有名的人，他得了这个肝癌，我记得是蔡锷吧，好像这个医案中有记载。当时请了好多名医，其中有一个名医在门口看来一眼，就听到他（病人）咳嗽了一声，这位大夫转头就走了。别人问他为啥？他说这个人的病在肝上，已经不行了。他是怎么知道的，因为那一声（咳嗽）。我们讲宫商角徵羽，也叫角徵宫商羽，按照五行来说木火土金水。那么我们经常可以看到一些人，说话说得一下说不出来话来，嗓子一下哑了，我们想想这是什么病啊？'心咳之状，喉中介介如梗状'，这种人其实心脏已经出问题了，这种心脉已经有堵塞的情况了，不是束支堵塞了，就是他那个冠脉已经开始堵塞的象，我把这个叫做徵音变了。有些人像那个金属音破了，那叫商音变了，那是心肺有毛病了。

我们看的时候，比如说临床当中，一进我们诊室，那个人岁数大概是个五六十岁样子。我以前在丰台医院针灸科的时候，我在那里呆着呢。刚从门口进来一个人，就是稍微一个踉跄。大家可能知道，踉跄，就是稍微有点儿这个象。我后面就找针灸科这个马主任，马主任就问我'这个是啥病？'我说'你啥都不要问了，叫他赶快去做个脑核磁，他说'怎么了？'我说'这脑部已经梗住了'，他说'你咋知道的呢，脉也没号，他啥话都没说'。我说'你去做一下吧，你赶快去做一个核磁吧'，因为说话的时候病在人旁边听到了，那个病人就说了一句话'不会吧，什么反应都没有啊，我就是早上起来的时候觉得头有点晕，头顶有点儿闷'。我问他'哪里呀？'，他说'头顶正中间'，我说'很可能就是那个地方'。去做了，大概做了可能半小时左右就拿上来了，一看果然梗住了。凭什么我们这样诊断呢？就他这个踉跄，这个动作，我就感觉到不对，他的脑部已经有问题了。再一看他的眼神有点而那种直，有点儿硬的感觉，有点儿呆的感觉。那个就是已经梗住的象。这个人因为刚得，而且发现的这么及时，我们赶快用药，很快这个病人没有留下任何后遗，后面连头疼都没有，非常地好。听说我到北京来，专程我们这里来，专门来看我，说感谢我当年救了他。其实这个也谈不上救，就是说你诊断要非常地好。你诊断好了可以避免很多的危险。

你看我们好多病人来，我们再往下继续再探讨。有些病人来了以后呢，我们在那儿坐着呢，有个病人还没号脉，我说'把舌头伸出来'，舌头一伸出来以后呢，就在他舌头正中间，大概有个鸡心大的一块，就是有一个周围边界非常清楚一个凹陷。我就说了一句话，'赶快去做胃镜和肠镜'，他说'怎么了，我没什么不舒服呀'。这个病人整个脸上斑点特别的多，这个斑非常多，而且舌头出现这种情况，这我一般把这种体型的人叫做肿瘤体质。他说先做了一个胃镜，他说胃上确实有点儿问题，那是一个浅表性胃炎、有点儿糜烂什么。我说'不是，你再做肠镜'。大概过了一个礼拜，这个他的爱人专门给我拿了一盆子花来送给我，还给我拿了一个锦旗来了，我说'你谁呀，我不认识你'，她说'我爱人是……感谢您给我爱人做出了精确的诊断'。我说'人怎么样？'她说的'他是结肠癌II期，现在因为没有扩散，刚把它去掉了，去掉就行了'。（那边医生）说他'你来得太及时了，谁跟你讲的你有这个问题呀'，他说'我们一个大夫号号脉，看看我，看看我的舌，就说了一句什么鸡心舌之类的话，就叫我来做检查'。其实对于这些微末的本事啊，我觉得特别是咱们肿瘤的医生，可能会觉得这都是非常浅显的道理。

还有呢，我给大家举个例子，一个真实的例子。在丰台有一个领导，通过各种各样的关系找到我去号号脉，我号脉的时候呢，他有什么象呢？整个的脸红是浮起来的，两个耳垂特别的肥大，而且是那种红，红得都有点儿发紫那个象。我一看这个象不好呀。他说的'我刚做过检查，心脏这个都倍儿好'， 他还给我那个朋友说了一句话'哪里来的野大夫，胡说八道，还说我心脏有问题如何如何'。'我刚做过体检，我那检查倍儿好'如何如何，还拍着胸脯说，脸上露出了不屑的神情。当时我的朋友就告诉他说，这个大夫看病看得挺好的，我们去年有个病人不相信他，完了以后如何如何，这个人现在已经不在了。他说'你就听吧，他吹，他乱说'，完了之后，结果什么呢，过了半年到夏天的时候心脏堵塞，用了三个支架。

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马新童中医工作室

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