《金匮悬解》呕吐——文蛤散、猪苓散,大黄甘草汤,四逆汤,小半夏汤

饭店里的炒花蛤,是海花蛤

此是文蛤,这个应该是淡水河里的蛤蜊

药材商说鲍鱼的壳是文蛤,这个待定

呕吐十一

吐后渴欲得水,而贪饮者,文蛤汤主之。(加:兼主微风脉紧头痛。别的版本书中有,余觉方证相对,故在此加注) 

  吐后渴欲得水,而贪饮者,吐伤中气,湿动肺逆,郁生上热,表里无降泄之路。文蛤汤,甘草、大枣,补土而益脾精,石膏、文蛤,清金而泻湿热,杏、姜,利气而降逆,麻黄发表而达郁也。

1 此呕吐者,是表闭之呕。有麻黄解表,则知表闭里郁,胃逆之呕。文蛤者利下新进之水也。

2 师解表里无降泄之路,此有外感,伤寒表闭也。

  此呕吐者,伤寒表闭,肺胃不降,气逆而呕吐也。吐后渴欲得水者,表闭不开,卫气不泄,肺燥热渴,故贪饮也。表闭里逆,故表里无降泄之路。

  文蛤,利水而泻湿。本条用文蛤,主要泻贪饮新进之水也。麻黄杏仁石膏,发表泻卫,清肺燥热渴,破肺胃壅满上逆,表解则胃降呕止。本条虽麻黄不如文蛤之量大,但从表论则以麻黄为主,从呕论固然是胃气上逆。因此是表闭之呕,善治皮毛而解表也,皮毛开则渴呕俱止,新进之水,必须利之,新水不除,仍可致呕。名文蛤汤者,以利贪饮之水也。因有表证,故文蛤汤后面特加,兼主脉紧头疼,此脉紧是外闭之义。误以此脉紧为内寒则坏事。

3 太阳十九,脉阴阳俱紧,体疼呕逆,名曰伤寒,故此呕为表闭。此口渴与上条不同,此因表闭开不,卫气不泄,肺胃热燥之渴,故见贪饮,本条之呕渴,其表不解,其呕渴不止,表解则俱解。

论:本条皮毛闭束,而致呕吐,单从麻杏石甘汤论,表气不泄,则肺胃俱逆而燥渴,麻黄发表泄卫,杏仁通达肺气,石膏清肺热燥,是为主要病理,后见渴者,人参白虎汤。大剂文蛤者,以利新进之水,水去里和,则表里相得而病愈。

从本条在来相参对比,理解下为何此发汗不用桂枝白芍,一见表闭无汗,肺胃俱逆,故不用桂枝,误用必致吐血。表闭卫郁,卫热肺燥,非营郁血热之风泄有汗,故不用白芍。观此则知麻黄石膏之卫热与桂枝白芍之营热区别,观此解则知,太阳十八,浮紧发热,汗不出者,不可与之之理。此就是桂枝禁忌之理。

论;本条表闭之呕。

呕吐十二

呕吐而病在膈上,后思水者,解,急与之,思水者,猪苓散主之。

1 呕吐而病在膈上,此是痰饮致呕。呕吐之后,痰饮也去,病去津也亡,后思水者,此为欲解,津液失亡,宜急与之。思水者,猪苓散主之。呕则痰饮虽去而土湿犹存,渴欲饮水,恐其复致停瘀,猪苓散,泻湿燥土,最为相宜也。

2 猪苓散,泻湿燥土之剂,病在膈上者,皆痰饮停瘀也。手太阴肺气化足太阴湿气,胃逆肺郁,不化湿气,而生痰饮,痰饮聚多,壅于胃口,而致呕吐。此纯是痰涎壅塞之呕,无其他杂证,呕而痰去,湿而复生,久聚又呕,新饮更生,如此不愈。湿气不泄,饮而复停则复吐,猪苓散泻湿而燥土也,以绝痰饮复生。

按;此是痰饮致呕,呕后稍适休息,正常饮食,无其它不适。小儿多有此证,小儿脾胃虚弱,易生痰涎,痰涎积久,壅于胃口,则逢吃饭过急,或哭闹时,或咳嗽时,或追逐嬉戏时呕吐而出,其特点是初呕为食,后呕则为透明黏涎,且涎长不断,呕停后也无不适,可以继续吃饭或玩耍,呕习惯了,呕也不会哭闹了,呕后又像一切正常,此即是猪苓散证,此病大多无咳喘,无肺病之疾,就是湿盛生饮,停于胃口,导致呕吐。

3 本条属于痰饮之呕,从呕论而未从痰饮篇论。肺气不降,则不化脾湿,肺津上停,即为痰饮,即为病在膈上。总因湿盛也。

论:湿盛胃逆而生痰饮,痰饮停瘀而致呕。痰饮之呕。

呕吐十三

食已即吐者,大黄甘草汤主之。

  食已即吐者,胃之上口,必有湿热瘀塞。大黄泻其郁热,甘草土培其中气也。

论;食已即吐者,胃满不降,胃之上口,湿热瘀塞也。

观《伤寒》吴茱萸汤提纲,食谷欲呕者,此属阳明也,此为胃腑虚寒。对比本条食已即吐者,当是胃虚不降,亢满壅热而呕吐。

呕吐十四

呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之。

1 呕而脉弱,胃气之虚,小便复利,肾气之败,寒水之实,故膀胱寒滑失禁也,肾司二便,寒则膀胱失约,故小便自利。身有微热,而见厥者,中气虚败,阴阳不相顺接也,阴盛格阳,阳浮不降,则见身热,四肢寒凉而逆冷也,此为脾胃之败,急用四逆汤,温燥水土以回里阳,阳回土复,则有生机。上呕下利,又见厥者,此是中败之象,故为难治。(此小便利呕热厥与厥阴篇中败,上呕下(大便)利一理,皆中气败象)

论:本条厥逆之呕,土败之呕。本条为厥阴二十九。厥胜寒多之义。

呕吐十五

诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。方在“痰饮”。

1诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。小半夏汤先降胃气,降气以驱浊阴,半夏降胃气上逆,生姜温胃寒以降逆。

2 诸呕吐,呕吐之后,谷不得下者,是饮食入口即吐,此是痰饮之呕,食则动其停饮也,故谷不得下者。少阴十六,饮食入口即吐,此为痰饮也。

论;不论何因致吐,皆是胃反。诸呕吐,或因土湿,或因胃寒胃满,或因水寒木郁,厥气上攻,或因表闭,或因痰饮,或因酒客,或因误治伤中等等,凡呕者,皆是从胃逆而来,故言诸呕。呕吐之后,谷不得下者,小半夏汤,降冲逆而排水饮也,水饮去则谷得下。

诸呕吐,必须降胃,呕吐则药不能下,有的或着胃气一降,则病即愈,呕逆不降,药饮即喷。何谈治病。

  张锡纯治病,见药饮即喷者,先以汤药送代赭石,一两不行,加至四两,直到药下不呕。一洋人呕吐不止,西法无策,张锡纯用小半夏汤,自制半夏,三剂治呕止。经方医理甚多,每个人的解释都不同,只要降逆遂饮的大方向没错,就会有意想不到的效果。

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