迈入中医之门第47篇：少阴系统寒化证
后三期发文预告：四逆汤、 少阴系统寒水泛滥证、少阴阴虚证。
发文规则：周一、周三、周五发“迈入中医之门”系列文章，周二或周四发散文系列。
本系列文章用通俗易懂的现代科学语言解读中医，帮助读者建立系统的中医思维，不同层次的读者都会有收获与心得。为把道理讲清楚，每篇文字都会较长，适合慢慢品味。
人体的少阴系统承担人体的能源供应中心和水处理中心的双重角色。少阴系统存储了人体大量的水液和津液，人体有大概有70%的成分由水液构成，血液、各种津液的主要载体实际也是水分，这些水液和津液都需要阳气的调度和运化，如果外寒侵袭肾阳化寒，就会导致少阴系统所负责运化的水液无法被有效调动和循环，会造成了人体全身机能的低下。能量体和热量不足会出现所谓的“阳虚”，人体的循环系统主要依靠水液的流动、代谢，血液和津液的产生和净化依赖水液能经过脏腑的生化作用，如果水液和津液不能到达需要的地方，或者津液不能被有效化生，就会出现所谓的“阴虚”。《伤寒论》第281 条，概括出少阴病总体症状为“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。脉微提示正气鼓舞无力阳虚，正气鼓舞不足自然水液无法调动，本质是阳虚也可能是阴虚，这样的脉象体现了少阴病阴阳俱虚，无论阴虚或是阳虚，肯定有阳虚存在的症状。所谓但欲寐就是指精神萎靡不振，严重时病人精神不振，意识朦胧对外界的反应能力下降，似睡非睡，似醒非醒。这样的一个精神状态正提示了人的阴精阳气不足，精神失养，这是少阴病总体概括。
少阴寒化证的临床特征是以自利腹泻而渴小便清长为主要表现特征，自利大便特征是下利清谷，完谷不化，病机是肾阳虚衰火不暖土，脾胃得不到肾气的温暖和能量供应；口渴提示了少阴阳虚气化能力不足，津液不能有效化生运转，小便色白小便清多反应了阳气不足，肾和膀胱控制小便的力量不足，没有充足的能量控制来约束阴液，总体病机体现在能量供应不足，这是少阴寒化第一种情况，这种情况多体现在病人体质一直不足够强壮或素来阳虚的情况。
少阴寒化证的另外一种情况是《伤寒论》原文第283 条讲的“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利”，相对于281条少阴病“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”阴阳两虚的情况而言，这种情况是以正气不衰，寒邪太强导致的，比如说一个身体特别好的人在零下20度的雪天里只穿了衬衫而冻感冒，他本身身体的阳气并不虚弱，但寒邪太盛，这种情况以邪气盛为主，所以脉象不是微细的而是脉阴阳俱紧。在《伤寒论》中出现脉阴阳俱紧的脉象见于太阳病和少阴病，当寒邪伤表的时候，因为寒是主收引收缩的，寒邪伤表就容易使肌肤的筋脉拘挛，这个时候脉摸上去寸关尺三部脉都紧。寒伤太阳之表，脉阴阳俱紧是脉阴阳俱浮紧，寒伤少阴之里，脉阴阳俱紧是脉阴阳俱沉紧。太阳病和少阴病都有阴阳俱紧的脉象，浮紧的属太阳，沉紧的属少阴。
阳气是身体的能量体，阳气对身体的水液和体表系统起着护持作用。这种情况是寒盛伤阳而不是真阳衰微，寒盛伤阳导致阳气虚弱不能固摄阴液所以出现了“反汗出”，这个“反”字呢，这是和太阳寒伤表相比较而言的，是和《伤寒论》第35条：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”相对应而言的。少阴的经脉通过咽喉到达舌头，当寒邪攻击少阴经脉的时候，经脉拘挛所以就出现了咽喉的疼痛，寒伤太阳经出现表系统的头项强痛，寒伤阳明经出现额头疼痛，寒伤少阳经就出现了偏头痛，寒伤少阴经就出现了咽痛。“而复吐利”是寒伤少阴之脏，少阴肾阳被寒邪所伤，不能够温暖脾胃，所以导致脾胃升降失调，于是乎出现了寒邪上逆的呕吐，寒邪下迫的下利。
《伤寒论》中285 条，286 条是少阴病应该特别关注的重点，必须牢记，在实际应用中绝对不能犯错，否则后果不堪设想。“少阴病，脉细沉数，病位在里，不可发汗”，少阴如果出现了脉沉细数的情况，提示病人体内阳气和阴液都出现了不足，所以禁止发汗，在太阳篇中我们学习过，发汗是治疗体表太阳系统的疾病的，少阴系统的病位很深，没有办法通过发汗来解决，同时发汗会导致阳气外泄和身体的水液进一步损伤，当身体阳气严重不足时，不正确的发汗严重时会危及生命。286 条，“少阴病，脉微”，表明身体的真阳衰微，鼓动无力的脉象，所以“不可发汗”，“亡阳故也”，因为脉微提示了人体的阳气已伤，“阳已虚，尺脉若涩者”，那在阳虚的基础上伴有了阴虚，弱是阳虚，涩是阴血不足，阴阳两虚，“复不可下”，又不可以泻下，阴阳两虚的情况如果采用药物无论出汗还是泻下都会导致阳气和阴液损失。
在当代社会中，少阴系统寒化的情况是非常普遍的，常见老年人和身体不是很强壮的人，在中青年中亦很普遍。人体肾阳虚衰，肌肤四末失温，就容易手脚冰凉，生活中常见的女性非常多。还有的人会表现经常冒冷汗，是阳气虚弱不能固持阴液的情况。第二组症状表现在消化系统上，这就是前面反复提到的下利清谷，完谷不化，泻下不消化的食物，当肾阳虚衰，人体的肠胃就会偏冷，消化食物的能量供应不足。从泌尿系统的表现来看，小便清而多是阳不摄阴阳气不足的表现，或者出现小便少，小便不利，当肾阳虚衰、气化失司的表现，因为人体的水液代谢要靠阳气的温煦和推动，当肾阳虚衰的时候，温煦的功能，推动的功能失调，于是乎人体的水液代谢失调，废水不能及时的通过代谢排出体外，就出现了小便不利。同样都是肾阳虚衰，在临床症状上发生了相反的两种情况，一种是小便清长，小便白，一种是小便不利，小便少，在第31篇文章中我们做过更仔细的生理分析，这通常与病人的体质有关系。
在我们处理很多的疾病问题上，有些中医师会简单的将阴阳对立起来，在实际应用中往往效果不是很好。从本质来讲，阴阳是相互转化和相互依存的关系，人体所谓的“阴”从本质来理解都可以看作是水液，无论是血液、津液、各种腺体、各种分泌物其载体都是水，人体的各种有用的血液、津液和分泌物实际上是在水液的流动和脏腑的运动中产生的，如果阳气虚弱动力不足，这些血液和津液不会经过脏腑的生化作用被有效生产出来，反而会造成多余的废水和无用之水，人体有用的液体可以称作“真阴”，无用的液体可以称作“水邪和湿邪”，寒邪作用在人体上影响阴阳的运转称作“阴邪”。我们所说的阴阳俱衰的阴不是指的阴寒邪气，而是指的人体的真阴，人体的阴精、血液和津液。阳气虚衰以后不能够化生真阴，也会导致阴阳两衰，精神失养，所以就出现了精神萎靡不振。
当人体阳气虚不能够温通四周和肢体时，脉象会出现沉脉，实际就是阳气太弱鼓动不到全身和体表的情况，其次是脉微细，《伤寒论》里说的更严重的是脉微欲绝，最重的是脉沉伏不出，或者说脉不出，摸不到脉。通过上述全身的症状，消化系统的症状，泌尿系统的症状，精神症状和这样的脉象，我们就把它叫做少阴系统阳衰阴盛证，这里的阴盛指的是寒邪强盛，身体需要的真阴也可能是匮乏的。
少阴寒化阳衰情况治疗的典型组方是四逆汤，四逆汤的作用就是回阳、驱寒救逆。四逆汤的组方是炙甘草2 两，干姜1 两半，生附子一枚，不仅在少阴篇中作为少阴寒化的主打方，在太阳篇中如果误发汗、误泻下导致少阴阳衰也是用四逆汤回阳救逆。
我们知道，《伤寒论》被列为经方之祖一定有其深刻的原因，仲景先生在用药上绝对不会胡乱用，药方的组合和顺序排列也有其深刻的含义。四逆汤中起回阳救逆的是附子，温暖中焦的是干姜，但仲景先生却偏偏将炙甘草这味药作为君药放在了首位，而且重用二两（东汉的度量衡，约30克）。刘力红博士在扶阳论坛将炙甘草的作用解释为“土性”，炙甘草的作用是“土藏火”的原理，目的用炙甘草的土性来伏藏附子和干姜的热性，以达到回阳救逆效果，这种解释的确给人很大的启发和思考。
笔者在刘博士的基础上提出另外一种解释，供各位读者指正。炙甘草除了“土性”外，其本身也具有滋阴补津的效果，还有一个重要的作用就是他的“蓄水”作用，在理论和实践中我们发现炙甘草的确有很强的“蓄水”作用。如前说述，人体所谓的“阴”从本质来理解都可以看作是水液，无论是血液、津液、各种腺体、各种分泌物其载体都是水。少阴寒症不仅有典型的阳虚症状，而且有明显的阴血不足的显现，炙甘草的作用有很强的蓄水功能，整个四逆汤其实有很强的滋阴含阳的功能，实际上是一个少阴救逆阴阳既济、阴阳同补的组方。笔者在实践中也发现，四逆汤中通过调整炙甘草的用量可以达到非常意想不到的效果，如对于长期腹泻、体质瘦弱的病患，附子、干姜的用量不宜过大，用量过大有时会导致“阴不制阳”，阳气亢奋上火，甚至腹泻更厉害的情况，但炙甘草可以加大，可以巧妙的实现“以柔克刚、阴阳既济”的效果。对于体质肥胖、水邪过剩、而阴虚不明显的患者，可以降低炙甘草的用量甚至不用，这个思路，符合仲景真武汤、五苓散的治疗思路。
由炙甘草在四逆汤中使用，笔者联想到了《伤寒论》第177条：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之，炙甘草四两、生姜三两、人参二两、生地黄一斤、桂枝三两、阿胶二两、麦门冬半升、麻仁半升、大枣三十枚”。炙甘草汤在《伤寒论》中，其使用范围是发汗过多导致阴阳两虚，心系统缺血导致的病症，在实际应用中被广泛使用到各种心脏早搏类疾病。该方以炙甘草汤作为君药重用四两（60克），除了医学界广泛认为的炙甘草本身具有护持心脏功能外，笔者认为，仲景在这里重用炙甘草还有另外一个非常重要的用意，就是用炙甘草的“蓄水”功能留住人体损失的津液，后面这些生地、麦冬、大枣等养阴的药统统在炙甘草的“领导”下实现快速补充人体阴血和阴液的功能。
顺着这个思路拓展开来，笔者经常用炙甘草汤组方化裁治疗很多肝血亏虚性失眠，肝硬化恢复、身体因为阴血形体不足的瘦弱、营养不良等症状，这个方法，笔者会在后面做专题讨论。
近年来，火神派风靡以及取得的不错临床效果受到很多中医爱好者的追捧，毋庸置疑，扶阳派对中医的贡献是巨大的。但我们也需要清醒的看到，扶阳派目前已经造成了很大的流弊，很多中医从业者在没有精确掌握《伤寒论》的基础上盲目的使用桂枝法和四逆法出现了很大的问题，临床中出现了很多化风化燥的情况和非常严重的后果。笔者主张不能把阴阳分开孤立的看，也在一定程度上赞同卢崇汉老师提出的“用阳化阴”的观点，但是在实际的用药中也应该注意阴阳既济的理论，明白生地、麦冬这些养阴药的巨大作用，六味地黄丸、金匮肾气丸、炙甘草汤、麦门冬汤这些药都有其使用的范围和症状，如果用的好，都会起到意想不到的效果。仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中的每一个组方都值得深入的研究，阴阳平衡的观点值得肯定。
另外，在附子的使用上，笔者也会经常用到，但常用量是15-30克，一般不需要先煎，如果组方配合好，都会发挥到很好的作用，安全用量也不会导致中毒。民间很多动辄60克、90克甚至上百克的使用附子实际并不一定会将附子用到好处，用不好也会留下很大的遗留问题，这一点，请各位同道批评指正。
（1）本人的头条号会系统的介绍中医从基础理论、疾病分析、方剂讲解开始，穿插医案，帮助中医爱好者迈入中医之门，并持续进阶，提升理论与实际运用水平。
（2）如果你想学习自学中医，你需要做好至少一年的长期关注与学习的心理准备，认真学习文章与视频，这样你才能逐步成为自己及自己家庭的健康管理师，有效的应对日常常见疾病、防治慢性病，利己利国。