海厦伤寒论笔记（六三）

伤寒论第56条辨：伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄，宜桂枝汤。

伤寒论第57条辨：伤寒发汗，解半日许，复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤主之。

太阳伤寒，脉象浮紧，“浮”表示病在表，“紧”表示寒，“浮紧”表示表寒很盛，当表寒很盛的时候，没有及时发汗，因而出现流鼻血的，按正常情况，流了鼻血，热就应该退掉，症状就会消失，为什么？因为肺开巧于鼻，肺被寒束到了以后，肺的热没有办法宣泄出来，而鼻子和肺是我们人体与外界最直接的通道，所以，肺的热就直接从鼻子宣发，就会流鼻血，在这种情况下，病的症状还是存在，病还没有解，那么，我们还是可以用麻黄汤。

麻黄汤中麻黄，杏仁，桂枝，炙甘草，麻黄宣肺，把肺打开，杏仁来滋润肺的津液，麻黄与杏仁配伍的时候，是不会出汗的，一定要开桂枝，病人才会出汗的，桂枝与麻黄配伍的时候，可以同时把营卫都解掉。张仲景加杏仁的目的，就是怕麻黄与桂枝在发表时候，伤到肺里的津液，所以，加上杏仁来预防，滋润肺的津液。

当我们用麻黄宣肺的时候，肺开巧于鼻，喝了麻黄汤以后，全身的血液流动会加速，正常情况，病人会发汗，但是，病人没有发汗，而是鼻子流鼻血，代表病还没有完全去掉，我们人体全身有36000个毛孔在呼吸，还有两个最大的呼吸孔就是鼻子。从毛孔发出来的就是汗，从鼻子出来的就是血，虽然东西不一样，名称也不一样，但是，却是来源一个源头，因此，我们常常说汗血同源。当我们看到流鼻血的时候，还要用麻黄汤，一定要让发汗，病才会完全好。

有的人得了伤寒，六七天不大便，身体里面有燥矢，造成了头痛发热，像这种，可以用承气汤，承气汤证的头痛一般是在印堂这个地方。印堂这个地方属于是标准的阳明痛，手阳明大肠经，足阳明胃经，当胃肠堵到了，浊气会冲到头上，所以，印堂这个地方有痛，或者有红丝，有红丝就提示有痔疮，这就是用承气汤的时候。

关于承气汤，伤寒论中有三个，一个是调胃承气汤，一个是小承气汽，一个是大承气汤，这三个承气汤怎么用，什么时候用，这里就要区分一下，当堵在十二肠的时候，用调胃承气汤，当堵在小肠的时候，就用小承气汤，当堵在大肠的时候，就用大承气汤（见图十）。

三个承气汤的症状不一样，但是他们有一个共同的现象就是小便是黄的，为什么呢？因为里面有热，且干燥，就是因为干燥，才大便困难嘛，最直接的办法就是看小便，因为有里热，所以，小便是深黄的，正常的小便是淡黄的。

当我们知道小便是深黄的，里面热盛，有便秘，用承气汤在攻下的时候，那么我们怎么知道，什么时候还需要再攻，什么时候不攻了，这一点很重要，如果不知道这一点，老是攻下去，太过了也不好，还没有攻完就不攻了，这也不对。那么攻到什么时候停止，我们就看他的小便，小便原来是深黄的，喝了承气汤以后，变成了棕色的黄，这表示里面还有积热，还需要攻，变成了淡黄了，就不用攻了。

有的人得了伤寒，六七天没有大便，头痛发热，但小便是清的，我们就知道这个头痛发热与里没有关系，病还是在表，这就需要发汗，如果有头痛的会流鼻血，还是用桂枝汤。这里讲的就是有便秘，但病又在表，所以，要先解表，先解表的前提是小便是清的，按道理，伤寒应该是用麻黄汤，但是，像这种情况，用桂枝汤比麻黄汤要好。

在临床上，我们可能要灵活运用，有的时候不能按伤寒论条辨那么终规终矩，当我们确定病人是伤寒了，而且还便秘六七天甚至还更长时候，我们问他病人尿的颜色是什么颜色，他说是深黄色，像泡的浓茶一样，那我们就可麻黄汤加承气汤一起下都没问题，这样表里双解。当然，便秘只有两三天，那就先解表再攻里。

伤寒，我们前面讲过是营卫都伤，当用麻黄汤发汗以后，病已经解了，过了半天，病人又发热，还有点心烦，脉象浮数，这也就是说营解了，卫还没有完全解，这是什么原因呢，有可能是麻黄汤里的桂枝的剂量开的不够，麻黄汤过了半天，药的力量已经差不多了，但是表还没有完全解，也就是说汗还没有完全发透，但是，毛孔已经打开了，就不需要麻黄汤了，脉是浮数，代表是表证，这个时候可以用桂枝汤来发汗解表，把汗发透，病就可以全愈。