经股骨粗隆间内翻旋转截骨术（TCVO）和经粗隆旋转截骨术（TRO）是治疗股骨头坏死的保留关节的手术。这篇综述的目的是提供最新的截骨术指南。通过回顾比较发现TCVO手术时间短，出血少，骨赘形成率低，继发性塌陷发生率低。为获得截骨术后成功的临床结局，患者年龄应小于40岁，体重指数应小于24 kg/m2。应在股骨头坏死的早期，也就是股骨头明显出现塌陷之前进行截骨术，这样病变局限在中等大小以及拥有足够的活骨，来恢复负重区完整的关节面和软骨下骨。
股骨头坏死通常发生在50岁以下的成年人，并经常导致髋关节塌陷和日后的骨关节炎。由于越来越多的类固醇用于治疗器官移植术后以及辅助治疗白血病和其他髓系疾病，股骨头坏死变得越来越普遍。这种疾病最终需要全髋关节置换术（THA）。作为THA的替代方法，可以采用几次股骨近端截骨术来尽量保留髋关节。这些技术将坏死部分从负重区域移到非负重区域。其中，经股骨粗隆间内翻旋转截骨术（TCVO）和经粗隆旋转截骨术（TRO）是众所周知的也是目前所流行的两种手术方式。
1971年，Nishio和Sugioka引入了TCVO（图1）。在这个过程中，在大转子和小转子之间进行弯曲截骨术。然后，将股骨头旋转到内翻位置。迄今为止，已经有五项研究报告了TCVO的结果，其中四项来自日本，一项来自韩国。在这些研究中，成功率从90%到97.3%。
1978年，Sugioka引入了另一种截骨术--TRO（图2）。在这项技术中，大转子被截骨，股骨头碎片向前旋转。TRO成功率为17%～100%。虽然来自日本和韩国的研究报告了成功的结果，但在美国的一项研究中，83%的人出现了进一步的股骨头塌陷。
图1.经股骨粗隆间内翻旋转截骨术。（A） 股骨头坏死。（B） 在大转子和小转子之间进行弯曲截骨术，将股骨头旋转到内翻位置。图2.经粗隆旋转截骨术。（A）大转子被截骨。（B） 股骨头碎片向前旋转。到目前为止，没有比较TCVO和TRO的随机临床试验。只有一项研究回顾性比较了这两种截骨术。Lee等人比较了85名接受TRO治疗的患者（91髋）和58名接受TCVO治疗的患者（65髋）。TCVO患者手术时间短，出血少。26个TRO髋关节（28.6%）和7个TCVO髋关节（10.8%）出现术后塌陷。在34个TRO髋关节（37.4%）和13个TCVO髋关节（20%）形成骨赘。15个TRO髋关节（16.5%）和7个TCVO髋关节（10.8%）最后行全髋关节置换术。以影像学塌陷为终点的9年生存率，TRO组为68.7%，TCVO组为84.7%。以转THA为终点，TRO组和TCVO组的生存率分别为82.2%和89.2%。比较显示TCVO在手术时间、出血量、术后塌陷、骨关节炎改变及术后生存率等方面均优于TRO。这两种截骨术有几个不同之处。在TRO中，大转子被截骨和关节囊被环切。因此，TRO需要更长的手术时间和会导致更多的出血。在TCVO中，股骨头颈在冠状面上旋转30°左右进入内翻。然而，在TRO中，股骨头颈需向前旋转60°至90°，达到解剖变异。股骨头不是完美的球形而是椭圆形。较大的轴是水平的，也就是说，垂直的曲率半径大于水平的曲率半径。在Hammond 和Charnley的研究中，两个半径的平均差值为1.7毫米。因此，与TCVO相比，TRO后股骨头与髋臼的一致性可能降低。与TRO相比，TCVO的机械应力简单和避免囊膜切开似乎导致更少的骨赘形成。目前对于截骨术的研究，报告结果很不一致。没有严格按照适应症去选择病人是截骨术后效果不佳的一个原因。为了提高成功率，必须更加严格地按照适应症去选择病人。患者的年龄、体重指数、术前疾病所处的阶段、坏死部分的大小以及股骨头的剩余存活部分是影响截骨术后临床结局的已知因素。患者的年龄和体重指数是影响截骨术后临床结局的因素。在之前的一项研究中，年龄>40岁、体重指数>24kg/m²的患者更容易出现继发性塌陷。截骨术后，会在股骨头的负重区域形成完整的骨。年龄相关性骨量减少在40岁时开始发生，然后随着年龄增加不断进展。在体重指数高的患者中，因对股骨头施加过大的负荷，极大可能会导致应力性骨折和负重区域新形成的完整的骨发生继发性塌陷。应在疾病的早期阶段，尤其是在明显的股骨头塌陷之前，进行截骨：FITA阶段IIB（新月体软骨下骨折或股骨头轻微扁平）或阶段III（明确的头部塌陷而无关节间隙狭窄）。即使没有任何医疗或手术干预，小病灶也不会进展。而术前有大病灶的髋部在截骨术后会出现股骨头塌陷。因此，截骨术应在坏死角度190°和240°之间的中型病灶中进行（图3），或根据日本调查委员会（JIC）分类（图4），B型病变累及负重部分的内侧三分之二或以下。坏死部分的范围应在核磁共振成像（MRI）上测量，以便准确测量坏死部分。图3.对于坏死角在190°～240°之间的中型病灶，应行截骨术图4.根据日本调查委员会（JIC）的分类，B型病变应进行截骨，包括负重部分的内侧三分之二或以下。股骨头应有一个可存活的部分，其大小应能在截骨术后恢复足够的承重关节面，在中矢状位MRI扫描（图5）中，对于TRO，活骨的适当面积是股骨头中心垂直线和坏死部分后缘之间>120°的弧，对于TCVO，在冠状位MRI扫描中，股骨头中心垂直线和坏死部分外侧边缘之间的弧度大于150°（图6）。图5.在中矢状位核磁共振成像扫描中，经粗隆旋转截骨术的足够活骨面积是指股骨头中心垂直线和坏死部分后缘之间>120°的弧形（B）。
图6. 冠状位核磁共振成像扫描中，适合经股骨粗隆间内翻旋转截骨术的活骨面积是指股骨头中心垂直线和坏死部分外侧边缘之间>150°的弧（A）。我们建议对以下患者使用TCVO治疗股骨头坏死：（1）髋部疼痛，（2）年龄小于40岁，（3）体重指数小于24 kg/m2，（4）FITA IIA或III期疾病，（5）中等大小病变（坏死角度介于190°和240°之间或JIC B型病变），以及（6）足够的活骨面积（在冠状位MRI，中央垂直线和坏死部分外侧边缘之间>150°）。
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