医案讨论18：泻白散治疗案

┃前言：本文内容摘自群内讨论，主要记录刘鸣老师对医案的分析思路。

医案讨论：患者，女，45岁。全身起风团，反复发作五年，中西医叠治无效。症见全身淡红色片状风团，四肢尤甚，搔之愈发，遇热更剧，得冷稍減，触之有灼热感，舌质红，苔薄黄，脉浮数。

用xx方（答案非一）五剂后，皮损大部分消退，瘙痒减轻，再以前五剂而愈。追访3年未复发。选了个医案（常见病，效果好，方药简。有参考价值）。大家来分析一下。（非我所治）

刘鸣老师分析：原案用桑白皮，地骨皮，白鲜皮，蚕砂各12g，蝉衣，苦参各1Og，甘草6g。按语谓：风疹见'’遇热加剧，得冷稍減，触之有灼热感'’者，用夲方加味效佳，以'’肺合皮毛'’故。

我的理解：病已三年，表证不多～非表即里（也不排除半表半里），用疏风解表的可能性较少。

风疹淡红～不是血热，无需大剂凉血。

热剧冷減，触之热～热证，实热？虚热？郁热？何脏腑热？药不宜温是肯定的。

舌质红，苔薄黄～热邪，非虚。

脉浮数，浮为风邪，在表，在肺（脏气之独），无外感症状不是风热犯肺，不用银翘散。无便难苔不厚防风通圣太过，另外《章次公医案》有'’用辛温之发散药，恒能引起疹之复发'’。故含麻桂荆一类药物的方剂亦非妥当。

胡天雄专辑中有地骨皮治痒一说（p123)故方中似当有地骨皮一味，如此，以泻白为主，加白鲜皮，蝉衣，苦参治标，蚕砂以洁胃肠，盖《章次公医案》有谓：'’凡皮肤病，用药清其肠胃一也；局部保持清洁二也'’。

钱氏制泻白散，方用桑白皮、地骨皮、甘草、粳米，治肺火皮肤蒸热，日晡尤甚，喘咳气急，面肿热郁肺逆等证。历来注此方者，只言其功，不知其弊，如李时珍以为泻肺诸方之准绳，虽明如王晋三、叶天士，犹率意用之。愚按此方治热病后与小儿痘后，外感已尽真气不得归元，咳嗽上气，身虚热者，甚良；若兼一毫外感，即不可用。如风寒、风温正盛之时，而用桑皮、地骨，或于别方中加桑皮，或加地骨，如油入面，锢结而不可解矣。

考《金匮》金疮门中王不留行散，取用桑东南根白皮以引生气，烧灰存性以止血，仲景方后自注云：小疮即粉之，大疮但服之，产后亦可服，如风寒，桑根勿取之。沈目南注云：风寒表邪在经络，桑根下降，故勿取之。愚按：桑白皮虽色白入肺，然桑得箕星之精，箕好风，风气通于肝，实肝经之本药也。且桑叶横纹最多而主络，故蚕食桑叶而成丝，丝，络象也，桑皮纯丝结成象筋，亦主络；肝主筋，主血，络亦主血，象筋与络者，必走肝，同类相从也。肝经下络阴器，如树根之蟠结于土中；桑根最为坚结，诗称：“彻彼桑土”，《易》言：“系于苞桑”是也。

再按：肾脉之直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心。注胸中。肺与肾为子母，金下生水。桑根之性，下达而坚结，由肺下走肝肾者也。内伤不妨用之，外感则引邪入肝肾之阴，而咳嗽永不愈矣。吾从妹八、九岁时，春日患伤风咳嗽，医用杏苏散加桑白皮，至今将五十岁，咳嗽永无愈期，年重一年，试思如不可治之嗽，当早死矣，如可治之嗽，何以至四十年不愈哉？亦可以知其故矣。遇见小儿久嗽不愈者，多因桑皮、地骨，凡服过桑皮、地骨而嗽不愈者，即不可治，伏陷之邪，无法使之上出也，至于地骨皮之不可用者，余因仲景先师风寒禁桑皮而悟入者也。

盖凡树木之根，皆生地中，而独枸杞之根，名地骨者何？盖拘杞之根，深入黄泉，无所终极，古又名之曰仙人杖，盖言凡人莫得而知其所终也。木本之入下最深者，未有如地骨者，故独异众根，而独得地骨之名。凡药有独异之形，独异之性，得独异之名者，必有独异之功能，亦必有独异之偏胜也。地骨入下最深，禀少阴水阴之气，主骨蒸之劳热，力能至骨，有风寒外感者，而可用之哉！或曰：桑皮，地骨，良药也，子何畏之若是？余曰：人参、甘草，非良药耶？实证用人参，中满用甘草，外感用桑皮、地骨，同一弊也。

——《温病条辨.泻白散不可妄用论》