肝硬化中医特色诊治
腹胀恶心少进餐，疲倦乏力乳酸寒。
腹水肠胀血钾低，嗜睡木呆躁狂顽。
肝脾血瘀湿热结，阴虚阳虚脾肾肝。
参苓白术一贯饮，龙胆逐瘀柴胡散。
【概述】
肝硬化是一种或多种原因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。其病理特点为广泛的细胞性变性和坏死,纤维组织弥漫性增生,并有再生小结节形成,正常肝小叶结构和血管解剖的破坏,导致肝逐渐变形、纤维化变硬而成为肝硬化。
肝硬化的治疗是综合性的,应早期针对病因或相关因素治疗。肝硬化的预后取决于其病因、肝实质储备功能和伴有或不伴有严重的并发症。轻症肝硬化可以终止发展,这见于不少70岁有隐性肝硬化患者。乙醇性肝硬化戒酒后亦可以好转。肝炎肝硬化伴有慢性活动性肝炎者,可以向前发展、失代偿,出现一系列并发症而死亡。有文献收集4 455例肝硬化的分析,死于肝病者占58%,死于与肝病无关的疾病者占42%。
全世界每年死于肝硬化者达数十万,在欧美、日本、中国,肝硬化为主要死亡原因之一,列于脑血管意外、心血管疾病、癌肿、阻塞性肺病等病之后。
【临床症状表现】
1.消化道症状 如食欲缺乏、恶心、上腹胀满等,多属于胃肠充血、胃肠道分泌与吸收功能低下、消化不良引起,晚期腹胀常因肝大、脾大、腹水或低血钾胃肠胀气引起。
2.体重减轻、疲倦乏力 是因进食不足、吸收不良和体内蛋白合成减少所致;此外,血中胆碱酶减少,影响神经、肌肉的正常功能,乳酸转化肝糖原发生障碍,肌肉中乳酸蓄积也是疲乏的原因。
3.腹痛 除晚期腹水、腹胀外,肝脾周围炎、门静脉炎、门脉血栓形成或伴有腹腔感染。
4.出血 皮肤黏膜、牙龈、鼻腔、口腔出血、瘀斑,多因肝功减退、凝血酶原和其他凝血因子减少所致。
5.神经精神症状 如出现兴奋、木呆、嗜睡、躁狂等表现。
【检查诊断】
1.肝功能试验 呈较全面的异常,以白蛋白减少,球蛋白增高,ALT/AST比值倒置和TCG滞留较有特异性。肝纤维化标志物HA、PCIII、IV-C等阳性。
2.食管钡剂造影、胃镜检查 可见食管胃底静脉曲张。
3.CT检查 可见肝微小变形,表面不光滑。
4.腹腔镜检查 可见表面再生结节。
5.肝活检 有假小叶形成。
6.其他常规检查
【诊治思路】
诊断肝硬化主要依靠病史、体检、化验室检查、影像学的综合方法。临床上将肝硬化分为肝代偿期和失代偿期。失代偿期肝硬化诊断较易,但代偿期肝硬化有时与慢性肝炎难以鉴别,需做肝活检。肝硬化在治疗中,中医辨证分型比较复杂,目前尚没有统一的标准,应根据病症制定肝硬化中西医结合诊治方案,对症下药。
1.肝硬化并发腹膜炎,湿热毒瘀偏盛,重在祛邪。
2.肝硬化并发肝性脑病,病情偏重,应中西医积极救活。
3.肝硬化并发上消化道出血,病势危急,应积极防治。
4.肝硬化并发肾病综合征,病入膏肓,重在早治。
5.攻逐水邪,当辨虚实缓急。
6.臌胀未必尽阳虚,阴虚臌胀也常见。
7.病症结合,分期分型综合治疗。
【证治方药】
1.肝郁脾虚型
[主证] 食欲缺乏,胸腹闷胀,嗳气不舒,两胁胀痛,或偶有恶心呕吐,乏力,便溏。苔白滑,脉弦。
[治宜] 疏肝健脾。
[方剂] 柴胡疏肝散和四君子汤加减。
柴胡、香附、枳壳、桃仁各10克,白芍、丹参各15克,太子参、白术、茯苓各12克,甘草6克。水煎服,每日1剂。
2.肝脾血瘀型
[主证] 左肋下可触到明显肿块,两颧红纹,肝掌,蜘蛛痣,或肋下胀闷疼痛,或刺痛,或胀或酸。舌质黯红或紫黯,或舌边有瘀点、瘀斑,脉弦缓,或弦涩。
[治宜] 理气活血,消癥散结。
[方剂] 膈下逐瘀汤加减。
桃仁、牡丹皮、川芎、香附、桃仁、红花、枳壳各10克,赤芍、丹参、鸡血藤各15克,当归12克,甘草6克。水煎服,每日1剂。
3.湿热蕴结型
[主证] 腹大坚满,臌胀拒按,朝宽暮急,甚则脐尖突出,身目黄染,烦热,口苦口臭,口渴欲饮,便秘,或便溏。舌苔黄腻,舌质红,脉滑,或滑数。
[治宜] 清化湿热,利水消胀。
[方剂] 茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减。
茵陈15～30克,栀子、柴胡、当归、枳壳各10克,大黄6～10克,黄芩、牛膝各12克,生地黄、赤芍、连翘各15克,甘草6克,滑石20克,豆蔻5克。水煎服,每日1剂。
4.水湿内阻型
[主证] 腹大如鼓,或如蛙形,胸腹满闷,恶心纳呆,小便短少。舌质红,苔薄,或白腻,或白滑,脉弦细,或弦滑。
[治宜] 运脾化湿,理气化水。
[方剂] 胃苓汤加减。
党参、猪苓、泽泻、厚朴、陈皮、泽兰各10克,白术15～30克,茯苓、薏苡仁、山药、大腹皮各15克。水煎服,每日1剂。
5.脾肾阳虚型
[主证] 腹大如鼓,或如蛙形,胸腹满闷,恶心纳呆,小便短少,面色萎黄或苍白,畏寒肢冷,神倦便溏。舌质淡胖,脉沉细无力。
[治宜] 健脾温肾,化气行水。
[方剂] 济生肾气丸合五苓散加减。
制附子5～10克,桂枝、党参、猪苓各10克,白术、茯苓、泽泻、车前子、陈葫芦各15克,干姜5克,熟地黄、牛膝各12克。水煎服,每日1剂。
6.肝肾阴虚型
[主证] 腹大如鼓,或如蛙形,胸腹满闷,恶心纳呆,小便短少,面色黧黑,口燥唇干,心烦潮热,鼻衄牙宣。舌红少苔,或舌质红绛,或光剥无苔,脉细数等。
[治宜] 滋养肝肾,育阴利水。
[方剂] 沙参、猪苓、黄柏、牡丹皮、知母各1 0克,生地黄、枸杞子、楮实子、茯苓、泽泻、玉米须各15克,山茱萸6克。水煎服,每日1剂。
【常用中成药】
1.三七粉 1.5克/次,3次/日。连服6周。
2.鳖甲煎丸 空腹服7丸/次,3次/日。
3.复方鳖甲软肝片 4片/次,3次/日。6个月为1个疗程。
4.扶正化瘀胶囊 5粒/次,3次/日。24周为1个疗程。
5.紫七软肝片 6片/次,3次/日。6个月为1个疗程。
6.乌鸡白凤丸 1丸/次,2次/日。
【外治法】
1.针刺疗法
(1)单腹胀:选穴肝俞、章门、脾俞、气海、大肠俞。
(2)肝区胀痛:选穴肝俞、支沟、足三里、阳陵泉。耳针取肝穴。
(3)腹水:选穴脾俞、阴陵泉、水分、水道、肾俞、复溜、中脘、天枢、足三里。
(4)鼻衄、牙龈出血:①胃热炽盛者选穴内庭、上星、风府。②阴虚内热者选穴太溪、太冲、通天、申脉。还可加选迎香、合谷、尺泽、少商、三阴交、血海等穴。每穴针刺1次,每次选3～4个穴位,留针30～40分钟,平补平泻法。针后在同一穴位上艾灸,每2～3周为1个疗程,每个疗程隔1～2周。
2.推拿法
选穴:百会、人中、十宣、足三里、内关、涌泉等穴。
[手法]先按揉百会,继而掐人中、十宣,再推拿内关、涌泉、气海、神阙。
3.外用药 可用水红花膏贴痞琥珀膏(大黄、芒硝)、阿魏膏等治疗。
【食疗方】
1.青蟹糯米粥 青蟹(全蟹)、糯米各适量。将青蟹洗净,与糯米同入锅中煮粥而成,煮至极熟。佐餐用;或单用,早、晚食之。
2.醇酒煮鲤鱼 鲤鱼1条,米酒1 500毫升。将鲤鱼去鳞、鳃及内脏,洗净,加米酒同煮至酒干即成。食鱼。勿加其他饮料。
3.西瓜大蒜散 西瓜1个,大蒜适量。将西瓜掏空,装满大蒜,盖好,用纸泥封固,于微火中煨干,研末。每次3～5克,温开水吞服。
4.冬瓜粥 连皮冬瓜80～100克,粳米100～150克。将新鲜连皮冬瓜洗净切块,同粳米加水煮至瓜烂米熟汤稠为度。每日上、下午随意食用(或用冬瓜子10～15克,煎汤,去渣后入米煮粥)。经常食用,煮粥时不宜放盐。
5.三瓜汤 冬瓜、西瓜、黄瓜各100克。将上述原料洗净后置锅内煮熬汤汁即成。吃瓜喝汤。
6.鸭肉苡仁粥 鸭肉100克,薏苡仁5克。将鸭肉洗净切成末,与薏苡仁同置锅内加清水适量煮熬成粥。每日1次,连服7～10天。
7.甲鱼槟榔汤 甲鱼1只,槟榔12克。将甲鱼去头及内脏,加槟榔及大蒜适量共煮熟。食肉饮汤,连服数天。
8.绿豆猪胆丸 将绿豆加工成面,以猪胆汁调绿豆面为丸,如绿豆大。每次6～9克,每日3次。
9.鳖甲大枣汤 鳖甲15克,大枣10枚,米醋2匙。糖放醋中,使糖溶化。锅烧红,小火炒鳖甲,5分钟后,倒入糖醋,汁将干时盛起,倒入砂锅中,加大枣及冷水1大腕,小火煨1小时,待枣酥烂,喝汤吃枣,弃鳖甲。2个月为1个疗程。
10.火腿香菇蒸冬瓜 火腿60克,干蘑菇15克,冬瓜500克,黄酒、葱白、细盐各适量。将火腿洗净,切成见方薄片。干蘑菇洗净,滤干。用瓷盆一只,盆内放入冬瓜,撒上细盐少许,再将火腿排放在上面,四周放上蘑菇,淋黄酒一匙,撒上葱白。用旺火隔水蒸1小时,离火即成。
【康复须知】
1.合理应用蛋白质 肝是合成蛋白质的场所,每天由肝合成蛋白质11～14克。肝硬化者,肝不能很好地合成蛋白质。就需要合理安排蛋白质的摄入,防止肝性脑病发生。可以选择多种来源的蛋白质食物。可以吃些以酪蛋白为基础的饮食,把奶酪掺到适量的鸡、鱼、瘦肉、蛋中,每天少许以平衡蛋白膳食。
2.供给适量脂肪 有的病人患了肝硬化后,害怕吃脂肪,其实脂肪不宜限制过严。因肝硬化时胰岛功能不全,胆盐分泌减少、淋巴管或肛门充血等原因有近半数的肝硬化患者出现脂肪痢,对脂肪吸收不良。当出现上述症状时,应控制脂肪量。但如果没有上述症状,并能食用食物中的脂肪,为了增加热量,脂肪不宜限制过严。若为胆汁性肝硬化则采用低脂肪、低胆固醇膳食。
3.供给充足的糖类 糖类的充足能使体内充分地贮存肝糖原,防止毒素对肝细胞的损害,每天可吃淀粉类食物350～450克。
4.限制膳食中的水与钠 有水肿或轻度腹水的病人应给予低盐食物,每日摄取量不超过3克;严重水肿时宜用无盐食物,钠应限制在500毫克左右。禁食含钠较多的食物,例如蒸馒头时不要用碱,可改用酵母发面,或吃无盐面包。挂面中含钠较多,不宜吃。其次,各种咸菜和酱菜中的钠含量也非常多,肝硬化患者应绝对限制。同时调味品中味精以谷氨酸钠为主,会加重肝对水钠代谢的负担。在烹调菜肴时,使用各种低钠盐、低钠酱油和无盐酱油,要特别注意烹调方法,例如有人在做鱼、肉时习惯于先用盐或酱油浸渍,然后再用水冲掉表面的咸味,虽然吃起来不咸,但是过多的钠离子已远远超量了,反而加重钠的摄入。所以,做各种菜肴时,先不放盐或酱油,当把菜炒熟时最后放盐或酱油,或者炒熟后再放醋、酱油、盐。这样既有味道,又限制了钠盐的摄入。其他含钠较高的食品,如海产品、火腿、松花蛋、肉松等也应严格控制。每日进水量应限制在1 000～1 500毫升。
5.多吃含锌、镁的食物 肝硬化病人普遍血锌水平较低,锌尿排出量增加。肝细胞内含锌量也降低,当饮酒时,血锌量会继续降低,应严禁饮酒。适当食用猪瘦肉、牛肉、蛋类、鱼类等含锌较多的食物。为了防止镁离子缺乏,多食用绿叶蔬菜、豌豆、乳制品和谷类等食物。
6.补充维生素C 维生素C直接参与肝代谢,促进肝糖原形成。增加体内维生素C浓度,可以保护肝细胞抵抗力及促进肝细胞再生。腹水中维生素C的浓度与血液中含量相等,故有腹水时应补充大量的维生素C。吃水果时应剥皮或榨汁饮用。
7.补充B族维生素 酵母含丰富B族维生素,应注意供应。
8.饮食宜清淡、细软、易消化、无刺激、少量多餐 肝硬化病人经常出现食欲缺乏,应给与易消化的食物,少量多餐,要吃软食且无刺激食品,做工要细,避免坚硬粗糙的食品,如油炸食品、硬果类食品。当合并食管静脉曲张时,更应注意严禁油炸食品和硬果及干果类食品,因这类食物可刺破食管静脉,引起上消化道大出血,以致危及生命。肝硬化病人千万不可满足一时口感的痛快和心理需要,而丧失宝贵的生命。
9.少吃或不吃纤维较多的食品及多气的食品 如芹菜、韭菜、豆芽菜、红薯、干豆类、汽水、萝卜等。（彭先髦）