血氧一直上不来……脂肪乳的副作用
2020-06-24
常在河边走，肯定会湿鞋。
遇到的这个病例，就实实在在让我“湿透了鞋”。
按照医院惯例，每周总有几个工作日下午我得像明星赶场一样在几个科室参加术前病例讨论。
患者是从下边县医院转过来的，年龄并不算大，40岁左右男性，但是由于鼻咽癌和脑梗死，他已经是卧床三年的老病号了。
因为股骨颈骨折，在县医院做了股骨头置换术，术后股骨头脱出。请上级医院专家二次手术，结果再次脱出。
患者妻子是某保险公司营销员，已经索赔当地县医院，纠缠了两个多月。眼看就到春节了，县医院要过年，于是便托关系把患者转到了我们这边。
病例讨论的重点是手术指征与手术风险。
关节科的主任是军内知名专家，对手术指征把握的非常明确：患者脑梗死后大腿内收肌肌张力明显增高，必然导致术后股骨头脱出，是股骨头置换的禁忌症，也就是说当地县医院做了不该做的手术。
我们要解决的问题是解除患者由于股骨头脱出导致的疼痛。手术方式很简单，将植入的股骨头取出即可。术后，自然要送到ICU监护一下。我向家属详细询问了病史，由于脑梗死，患者术前生活基本不能自理，饮食只能吃些流食。
我特别强调了一下术后注意避免饮食呛咳误吸的问题，最后说了一句：“这个患者可是个烫手的山芋，在院外已经有医疗纠纷，咱们得小心些。落谁手上烫谁。”
谁知道，竟然一语成谶，这个山芋最终烫了我的手。
手术非常顺利，术后患者如期送到了ICU监护，意识清楚、生命体征一切平稳。由于是采用的硬腰联合麻醉，术后去枕平卧，常规补液监护。
不出意外的话，第二天早上转回骨科病房就没我什么事儿了。
第二天早上6:00，我的手机响了，是值班医生打来的：“主任，你过快来一下，3床呼吸不好了！”
见鬼！3床，就是那个烫手的山芋，我头一下就大了。
等我冲到科里，患者呼吸在30次/分以上，脉搏氧饱和度降到了72%。急诊床旁胸片几乎整个右肺全白了（图1）。
图1
紧急气管插管，呼吸机支持，患者氧饱和度逐渐回升到90%。
缓了一口气，我有些气急败坏地询问问题发生的原因。当班护士都明确表示，此前患者一直呼吸平稳，没有呕吐，床旁也没有发现呕吐物。回顾监护信息患者确实在6：00前呼吸平稳，氧饱和度一直在97%-100%。
考虑到误吸的可能不能排除，我决定立刻行纤维支气管镜检查。
右肺各级支气管充血、水肿，没有见到明显的食物残渣。
联想到在没有局部麻醉情况下，患者清醒气管插管和纤支镜检查期间并没有发生明显呛咳，我猜测患者是由于脑梗塞假性球麻痹导致呛咳反射减弱，术后平卧发生胃酸反流误吸导致了吸入性肺炎、呼吸衰竭。
于是我们在呼吸支持的同时，用地塞米松5 mg加入生理盐水做右肺灌洗。同时连续3天给予小剂量甲强龙80 mg静脉注射抗炎，并预防性使用了抗生素控制肺部感染。
图2
2天后，患者呼吸情况明显好转，复查胸片右肺渗出也基本吸收（图2）。
就在大家以为很快就可以脱机的时候，患者在第七天下午16:00左右逐渐出现严重的呼吸困难，呼吸机支持条件大幅上调丝毫不起作用，即使吸入纯氧也只能勉强将氧饱和度维持在80%左右。
尝试使用各种平喘抗炎药物，患者终于在次日早晨6：00左右逐渐看到了转机，氧饱和度逐渐上升到了90%，呼吸次数也不那么急促了。
一上午似乎一切都在向好的方向回归，呼吸机参数也逐渐可以降到了可以接受的范围。谁知到了下午，还是在差不多相同的时间，如同诡异的“闹钟”响起，同样的情况再次发生。
又是一夜的抢救持续到天明。
第三天，“闹钟”依然准时来到。
连续三天焦头烂额的抢救，面对患者家属的指责与怀疑，团队的沮丧与挫败感，我试图努力拆除这魔咒般的“闹钟”。
对照一摞医嘱和特护单，一条条的抠，终于在一团烂麻中发现了些许头绪：脂肪乳注射液！
由于患者营养状况差，鼻饲流质热量不足，在第七天，医师加上了20%脂肪乳250 mL静滴，qd。
脂肪乳执行时间基本在中午12：00左右开始，大约3小时，也就是15：00左右执行完毕。输注脂肪乳后大约1小时，患者呼吸状况逐渐恶化。
按照说明书，脂肪乳静滴速度250 mL要求不少于4小时，我们的滴速显然超过了说明书要求，而脂肪乳的不良反应之一就是呼吸系统症状，这一点有点像骨折后的脂肪栓塞综合征。抱着试试看的想法，我停用了脂肪乳。
20余天后患者转出了ICU，与患者家属的医疗纠纷也在数月后才按当时的“常规”得以解决。
此后科室定了一条规矩，肺损伤急性期，原则上不适用脂肪乳。
如果需要静脉营养，采用“All in one”模式，无特别理由禁止单独静滴脂肪乳。
海明威的《丧钟为谁而鸣》中说：The bell ring for you！
作为一名医生，时时记得警钟为我而鸣。医学在检讨中进步，差错带来的教训在某种意义上比成功的喜悦更让我们每个医者终生受益。
这个病例的教训：
脑梗死患者在脊髓休克后基本都会发生患侧肌张力增高，由软瘫变为硬瘫。内收肌张力增高极易导致股骨头脱出关节囊，这是股骨头置换术的禁忌症。
假性球麻痹具有极高误吸风险，术后尽可能避免长时间平卧。必要时要考虑侧卧位，或预留胃肠减压，以防误吸。
静脉营养尽可能避免单独输注脂肪乳注射液，在使用“All in one”模式三升袋配置营养液时注意避免脂肪析出，以免发生类似与脂肪栓塞综合征的并发症。单独静脉输注脂肪乳，禁止加入任何电解质成分，注意控制输注速度，并尽可能使用中心静脉导管，以防浅静脉炎。使用脂肪乳期间注意检查患者的脂肪廓清能力。
小剂量激素肺部灌洗，联合静脉应用小剂量激素，可能对吸入性肺炎有效。
患者反复规律出现的异常情况，一定要注意排查医源性因素。
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：白丁
责任编辑：施小雅