病例分享(2019.3.13)：别看我小，“恶”给你看!

近期有个病例，诊治的过程需要说道说道。金华的王某，今年50多岁，前些天来我门诊，说她原来有肺结节，这次人也没什么力气，想住进来全面检查下。是不是我以前看过，说实话我也记不清楚了，但我找出她去年10月份的CT片看了下，是以下的情况：

可见是左肺上叶尖后段一个密度挺低的磨玻璃结节，这种结节临床上也很多年，前几年大家都特别积极手术，现在发现磨玻璃结节进展非常慢，多发结节的病人很多，所以相对又保守了一些。我的第一感觉是可以继续观察的，除非病灶进展或患者思想负担过重，在这么边上的局部楔形切除也可以。反正住院全面检查下也是好的，人没力气自然与这结节无关，但也可以中医调理或相应的对症处理下。

入院后予以完善相应检查，心电图运动试验阳性，但冠脉CT未见异常，主要的问题还是肺部，下图是其这次的平扫图像：

可见尖后段的病灶没有明显变化，但也没有吸收好转，仔细看发现她的下叶背段也有一小的磨玻璃结节，大小来讲，尖后段的约1厘米、背段的约6-7毫米许。当时想反正住院查了，也做下靶扫描看看细节，即使这次不需要，以后也可以对比。所以靶扫描见到如下图像：

看上去尖后段的结节(红色箭头所示)密度不均匀，瘤肺边界相对还是比较清楚，紧邻胸膜，直径有约1厘米，我考虑是腺瘤样不典型增生可能性大，但也不能除外微浸润性腺癌。下叶背段的结节(绿色箭头所示)密度相对均匀，考虑原位腺癌可能为大。由于病灶从去年10月到现在3月一直在没有吸收，恶性总基本是恶性的，但因为小且淡，可以再等等，不过我也与王某说，估计迟早是免不了开一刀的，也告诉她病灶在边上，若思想负担重就胸腔镜下局部切除，一次两个部位都切掉；若不太担心的，也可以每半年复查，进展再开。王某回家与亲人商量后，认为既然我比较肯定是恶性，就还是早点开掉算了。如此，手术的事情就定了下来。

我一般有个习惯，手术前反复多次看看CT片，特别是肺小结节的病人，若者病灶比较小的，病期比较早的病人，因为他们是可开也可等待一段时间再开的，他们信任我们，住在我们医院，愿意选择我主刀来手术，不管手术大小都是对我的极其信任，我们真的需要仔细再仔细，小心再小心!还别说，真的是再一看，又发现了一个问题：

在左上叶前段还有第三处磨玻璃结节(黄色箭头所示)!!!前几次都没有注意了，因为它只有3-4毫米左右，密度也不高，但瘤肺边界清楚，同样考虑恶性可能为大。初始想法是这个结节这么小，留待以后若进展增大再说，必要时再手术。后来又考虑反正这次已经开了，术前定位下也一并切切掉算了。情况重新与王某交待，并征得她的同意，决定左上叶前段、左上叶尖后段以及左下叶背段的三处病灶都予以局部切除。

手术是非常简单的，尤其在放射科汪军峰主任的准确定位下，术后病理出来的结果倒真吓你一跳呢：左上叶前段浸润性腺癌(贴壁生长型)；左上叶尖后段腺瘤样非典型增生(癌前病变)；左下叶背段原位腺癌。最初决定要开是因为尖后段的病灶，也是它最大，结果它是癌前病变；原来决定前段的最小，可以再观察，它却是已经浸润性腺癌了；只有下叶背段的与术前判断最为符合，是原位腺癌。事后在想，若上叶前段的没有一起切掉，那么不久的将来，肯定得再开一次，还真有些后怕呢!

这也说明，肺结节：别看它小，也会“恶”给你看的呢