【原文】张某，女，25岁。住某县医院。因患乳腺炎手术，术后发热不退，体温在38.5～39.5℃。西医认为是手术后感染，注射各种抗菌素效果不显，后又用“安乃近”发汗退热，然旋退旋升，不能控制。因为手术后几经发汗，患者疲惫不堪，又见呕吐而不欲饮食，心烦，口干，头晕、肢体颤动，舌质嫩红，舌苔薄黄，脉数而无力。【研读】患者乳腺炎术后一直发热不退，而且温度偏高，不像是一般的术后发热反应，其发热不退与细菌感染似乎也无关，所以注射抗菌素效果不明显，而且用退烧药也不能控制。患者几经治疗后疲惫不堪，又增添了呕吐而不欲饮食，心烦，口干，头晕，肢体颤动等症状。如果看呕吐而不欲饮食，心烦，口干，头晕这些症状，与小柴胡汤证相似，又与竹叶石膏汤证相似。小柴胡汤证有默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩等症状。这个患者可不可以用小柴胡汤呢？《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤证为病在三阳（太阳、阳明、少阳）之少阳，不曾伤到三阴（太阴、少阴、厥阴）。若阴气已虚，阳气无所依而欲越，再用柴胡升阳，必速死。所以使用小柴胡汤治疗的病机为气郁或阻于少阳三焦，而非气不足或津液不足（阴虚）。再看竹叶石膏汤证，《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病证并治》第397条：“伤寒解后，虚羸少气、气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”这一条文讲的是，大病后，人往往正气不足呈现虚弱之象，肺胃之气没有足够的力量及时消化食物，出现虚热之气上逆导致欲吐的情况，用竹叶石膏汤治疗。再结合患者的病情来看，患者发病的时间是在手术后，术中的出血、应激等因素都会导致体液流失，后又因多次发热，发汗，同时伤了肺胃之气与阴，因此出现了口干，心烦，舌质嫩红，舌苔薄黄，脉数而无力的症状，其呕吐而不欲饮食也是肺胃之气与津液被伤后产生了虚热之气上逆而致。
从病机上来看，竹叶石膏汤证较小柴胡汤证更符合患者的症状，竹叶石膏汤也更适合于患者的治疗。
【原文】此阳明气阴两伤，胃逆作呕使然。治当清热之时，又须两顾气阴，以培补其本。处竹叶石膏汤方：生石膏30克，麦冬24克，党参10克，半夏10克，炙甘草10克，粳米一大撮，竹叶10克。上方仅服四剂，则热退呕止，而胃开能食。这里需要再次强调竹叶石膏汤的煎煮方法：“上六味，以水一斗，煮取六升，内粳米，煮米熟，汤成，去米，温服一升，日三服。”先煮生石膏、麦冬、党参、半夏、炙甘草、竹叶，煮好后去药滓，药汁中再放入粳米，煮米熟，汤成，去米，再服用。粳米为什么后下？后煎粳米煮时少，则味寡而气全，以益气为主。
以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》
清热化瘀汤
组成：柴胡 12 克、黄芩 15 克、当归 9 克、赤勺 12 克，蒲公英 15 克、虎杖 12 克、北沙参 15 克、薏苡仁 18 克、苏梗 12 克、白薇 15 克。
加减：
病在上中焦者，加大青叶、蚤休、生石膏。
病在中下焦者，加滑石、黄柏。
发热惊厥者，加羚羊角粉。
功能：和解表里，清热化瘀。
主治：手术后发热不退。
