学习经方的体会—经方治疗肾炎

作者:王宪武

单位:北京杏林隆源中医经方(王宪武)工作室

今年全国经方论坛已过半月,但是热度不减,我就近两年在冯世纶先生身边学习的过程中,关于经方治疗肾炎的体会分享如下,仅供参考。

经方辨证施治是医者通过望、闻、问、切四诊得到患病机体的症状特点,根据症状特点辨病位、病性、病情、方证的过程,最后达到治愈的目的。既先辨六经,继辨方证,这一点是对理解经方是非常重要的,这是学习经方,运用经方的原则。那么,运用经方治疗肾炎也要遵循这一原则。

首先探讨大青龙方治肾炎:

大青龙方在《伤寒论》中有两条进行了论述,38、39条。

第38条:太阳中风,脉浮紧,发热恶寒身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微细,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。

这里说太阳中风是因患者既有越婢汤证之“续自汗出”;又因有麻黄汤证之发热不汗出身疼痛,脉浮紧;再因表不解,水湿不除,内热不得发越,不汗出而烦躁,这是既有越婢汤证,又有麻黄汤证,故两方合成大青龙汤治之。

这里要注意津液伤,表不固不可用之;脉微弱,汗出恶风之太阳中风证不可用之;脉微细,精神不振,萎靡,说明已陷入少阴,不可用之。若服之必更伤津液,更伤阳气,则造成四肢厥逆,筋惕肉瞤。

第39条:伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。

水气外郁于表,形似伤寒,虽然无汗,但是脉不浮紧而浮缓,身不疼但重;水气时有进退,故乍有轻时。

无少阴证者,说明水气郁于肌表系属溢饮,溢饮有阳热实的大青龙汤证(太阳阳明合病),有阴寒虚的麻黄附子细辛汤证(少阴太阴合病)或麻黄附子汤证(少阴病),还有阴寒虚的小青龙汤证(太阳太阴合病),临床需细辨。无少阴者,即排除阴寒虚的表证。

在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第23条进行了论述:病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。

“饮水流行,归于四肢,当汗而不汗出,身体肿重谓之溢饮。”说明了溢饮的病机,本条说明了治则、治法与方证,但是,不是说任选一方就可以治疗,属太阳阳明合病之大青龙汤证者,宜用大青龙汤;属太阳太阴合病之小青龙汤证者,宜用小青龙汤;属少阴证之麻黄附子汤证者,宜用麻黄附子汤。《伤寒论》第39条与本条结合来看,说明“在同一病位上有相同的症状,但是病性、病情不同,治则、治法、方药也不同。”既经方家,临床家胡希恕先生所说的“辨方证是辨证的尖端。”

大青龙汤方:麻黄(去节)六两桂枝(去皮)二两甘草(炙)二两杏仁(去皮尖)四十枚生姜(切)三两大枣(掰)十枚生石膏(碎)鸡子大

上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗。汗多者,温粉粉之。一服汗止,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风,烦躁,不得眠。

此即麻黄汤与越婢汤的合方,重在于麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草、生姜、大枣健胃生津、辛温发汗之中加辛而微寒的生石膏,显辛凉解表的作用。但是,实属解太阳之表、清阳明里热、祛在表之水湿。

这里要注意,一、麻黄剂不是驱寒的,发汗的目的是祛热。二、麻黄是治阳热实证。三、要注重煎服法。四、服大青龙汤后,微似汗的出现是达到治疗有效的指征。五、不可令大汗出,若大汗出要及时救治,以防伤阳气,伤津液。六、注意禁忌。

病案举例1:

彭某某,男,13岁,河北承德人。初诊日期2021年2月8日。

患者一月前受凉,咽喉痛,发热,恶寒,身痛,西医以“上呼吸道感染、扁桃体炎”治疗,症状缓解。但是,始终无汗,恶寒,热不退,2月6日开始腰痛,面浮肿,眼睑明显,尿少,色黄,大便干、难解,查尿常规,蛋白(+++)、白细胞(++++)、红细胞(++),诊断为“肾盂肾炎”,抗炎治疗。闻我回承过春节,请会诊,除有上述症状外,患者口干不欲饮,烦躁,四肢沉,舌红,苔微黄,脉浮紧。

先辨六经:有受凉史,咽喉痛,发热,恶寒,身痛,无汗,脉浮紧,为太阳伤寒;尿少,色黄,大便干、难解,口干,烦躁,舌红,苔微黄,为阳明内热;面浮肿,眼睑明显,四肢沉,为水湿,辨为太阳阳明合病夹水湿郁表。

继辨方证:符合大青龙汤方证。

方药:麻黄(打碎,先煎,去沫)30桂枝10炙甘草10杏仁15生姜5大片大枣(切开)10枚生石膏60生薏苡仁30白茅根15,3剂,一剂平分两天服,日二次。

结果,微汗出,浮肿消,口干缓,烦躁止,大便爽,小便利,纳增。但是咽喉仍微痛,腰痛稍有缓解,感觉乏力,易困;舌质淡,苔白,咽暗红,脉浮缓。上方减麻黄为20生石膏为45,加炮附子10 ,3剂,依前法煎服。

春节过后返京前再诊,除腰痛外无不适,给予五苓散加生薏苡仁、白茅根,五剂,水煎服。电话随访,有时尿黄,尿道烧灼感,以猪苓汤加减,血、尿常规正常。

临床见感冒、鼻炎、肺炎、风湿、脑炎、肾炎,无论急、慢性,只要见肿胀、喘满、口干、小便不利、烦躁者,就说明麻黄汤证、越婢汤证并见,即可用之。特别是急性肾炎、肾盂肾炎属太阳阳明合病夹水湿郁表者用之效捷。

再探讨越婢汤和越婢加术汤治肾炎:

临床当中对于急性肾炎用大青龙汤较多,对于慢性肾炎用越婢汤或越婢加术汤较多,特别是肾衰竭的不同时期进行仔细辨治,能够恢复肾功能。

越婢汤、越婢加术汤在《金匮要略》中论述详细,《金匮要略·水气病脉证并治》第21条:风水,恶风,一身悉肿,脉浮,不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。

外邪内饮出现水肿谓之风水。“风水,其脉自浮,外证骨节痛烦,恶风。”恶风,骨节痛,脉浮为外证;一身悉肿为水气;无大热,不是无热,是热比较轻,还没有到大热大渴,蒸蒸而热,其热如潮,大便燥结的程度;因有内热,所以续自汗出,此汗较粘稠,臭汗味重;虽然汗出,但津液未伤,所以不渴;因汗出,湿热有一部分排出体外,所以关节不痛,这是与大青龙汤证的鉴别点,如果无汗而痛烦,当属大青龙汤证。脉浮不渴是越婢加术汤发汗的关键,张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》早已说明“渴而下利,小便数者,皆不可发汗。”

从众多石膏剂中可以看出,石膏虽然味辛,微寒,但是其所除之热不一定渴,口干烦躁即可用之,真正的大渴思饮,是津液大伤之候,只有人参所能救,从白虎汤证和白虎加参汤中辨之自明。

越婢汤方:麻黄六两 生石膏半斤  生姜三两  甘草(炙)二两  大枣十五枚。

上五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。恶风者,加附子(炮)一枚;里水加术四两。

病水者胃多虚,故于麻杏石甘汤之中减治喘的杏仁,加姜、枣则益胃气,增强逐水,重用麻黄发水气以解表,石膏清内热以止汗。加苦温利湿的白术成越婢加术汤,主风寒湿痹,治越婢汤证而小便不利或风寒湿痹者;若陷入阴证而恶风,倦怠,乏力,腰脚麻痹,下肢痿软无力,关节疼痛,水汽滞留者,需加附子。《金匮要略·水气病脉证并治》论述较详细。

第5条:里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假令小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加术汤主之。

《金匮要略·水气病》有风水、皮水、正水、石水、黄汗五种水。条文中称里水是因小便不利为主因;风水是风气相博为主因,故相鉴别之。

肺、胃之气不足,精气虚少,机能衰退,废水不能完全排除,内热不得发散,水因热蒸,郁于肌肤,全身及面目都发黄肿。水饮为患,小便不利,水不得排泄,故脉沉。小便不利,水不得排泄而外溢是成越婢加术汤证病水的主要原因,故用越婢加术汤治疗。若小便频利,导致津液亡失,只能病渴,不能病水,这时只能治小便,不能发汗。

本条“越婢加术汤主之”宜在“故令病水”之后。

第23条:里水,越婢加术汤主之;甘草麻黄汤亦主之。

里水,越婢加术汤主之是对第5条的重申。甘草麻黄汤不能治里水,只能治表实无汗之浮肿,汗出水肿自消。

越婢汤属太阳阳明合病证,越婢加术汤属太阳阳明太阴合病证,越婢加术附汤属少阴太阴阳明合病证。临床体会“肾炎面容”与“一身面目黄肿”很是相似的,细辨有越婢加术汤证,用之疗效显著,很多肾功能衰竭患者属越婢加术汤证者用之都可恢复正常。

病案举例2:

王某某,女,30岁,北京丰台人。2021.4.4首诊:患“肾小球肾炎”3年余,尿蛋白(++),尿微量白蛋白51.8mg/l,MAUCREA比值67.34mg/g,尿酸395umol/l,酮体(++)。手足汗多;口干,烦躁;怕冷;右耳听力差;肩颈僵硬;胸闷,心悸;食后腹胀、心悸加重;尿不尽;舌质淡,苔薄白;脉沉细,手凉。

检查报告如下:

先辨六经:怕冷,肩颈僵硬,属太阳;胸闷,心悸,食后腹胀、心悸加重,右耳听力差,属太阴,水饮上冲;手足多汗,口干,烦躁,属阳明,辨为太阳太阴阳明合病。

继辨方证:属越婢加术汤合茯苓防己汤方证。

方药:麻黄(打碎,先煎,去沫)12生石膏45苍术10防己10茯苓10炙甘草6生姜3片大枣(切开)4枚,7剂,水煎服。

2021.4.11二诊:手足汗出减少;晨起口干、烦躁减轻;右耳听力好转;怕冷、胸闷、心悸、尿不尽已;食后腹胀减轻;明显怕风,手凉稍减轻,舌质淡,苔薄白,脉沉细。

辨证:少阴太阴阳明合病。

方证:越婢加术附汤方加茯苓、防己、葛根、

方药:麻黄(打碎,先煎,去沫)12生石膏45苍术10防己10茯苓10炙甘草6葛根30炮附子10生姜3片大枣(切)4枚,7剂,水煎服。

2021.4.20三诊:手足汗出、怕冷、烦躁减轻;体位性(站立)眩晕,口微渴,纳可,喜热饮食,二便正常,怕风敏感,余症已,舌质淡,苔薄白,脉沉细。

辨证:少阴太阴阳明合病兼血虚水盛。

方证:越婢加术附汤合当归芍药散加黄芪。

方药:麻黄(打碎,先煎,去沫)15生石膏45炙甘草6苍术10黄芪15炮附子6茯苓10泽泻12当归10白芍10川芎6生姜3片大枣(切开)10枚,7剂,水煎服。

嘱:复查肾功能。

4.27检查结果:尿常规正常,肌酐和微量白蛋白的两项和一年前的检查基本持平。微量白蛋白肌酐比值高说明肾小管有损伤。

2021.4.29四诊:尿蛋白(-),酮体(-),隐血(-),透明管型(-),病理管型(-),尿微量蛋白52.3mg/l,尿微量蛋白/肌酐9.27mg/mmol。除晨起口微渴,微恶风,微烦外,余症已,舌质淡,苔薄白,脉细缓。

辨证:少阴太阴阳明合病。

方证:越婢加术附汤合当归芍药散。

方药:麻黄(打碎,先煎,去沫)15生石膏45炙甘草6苍术10炮附子10茯苓10泽泻15当归10白芍10川芎6生姜5片大枣(切开)10枚,7剂,水煎服。

2021.5.7网诊:微烦,乏力,余(-),舌质淡,苔薄白。上方减麻黄为10g,党参15,7剂,煎服如前法。

电话随访,无不适。

病案举例3:

隋某某,女,32岁,河北承德人。患者2005年5月车祸后常头晕,多梦,怕风,血压高,3月以后小便泡沫,半年后查尿常规异常,西医诊断“慢性肾功能衰竭”,隔日一次输碳酸氢钠碱化尿液,寻中医诊治,请会诊,面色黄,灰暗,晨起面部浮肿、白天消肿,乏力,身沉重,大便微溏,小便频数,量少,口干,心烦,舌质淡,苔水滑,脉沉细,下肢凹陷性水肿较轻。

辨证:少阴太阴阳明合病。

方证:越婢加术附汤合当归芍药散加龙骨牡蛎。

因时间较久,剂量已记不详。但是,此患者用中药治疗3个月症状明显减轻,肾功能逐渐恢复,随症治疗1年半症状基本消失,尿常规正常。后来分析,此患者肾功能异常与惊吓有关,“惊恐伤肾”不是虚言。

然后探讨甘草麻黄汤证和麻黄附子汤方治肾炎:

治疗肾炎宜根据病情,根据症状反应,有表证,里热不明显,水湿在表,表实无汗或风水上迫而喘者,一定要着重解表,宜甘草麻黄汤。甘草麻黄汤不是治里水之剂,麻黄一般是甘草的二倍,需先煎去沫,重(zhong)覆发汗,使肾炎患者在表湿热之邪借发汗之机排出体外。

若表湿之邪较重而陷入少阴,身肿而无里水,恶寒无汗,神疲而脉沉小者,宜用麻黄附子汤。麻黄附子汤即麻黄附子甘草汤增麻黄剂量而成,麻黄附子甘草汤治少阴病微发汗,麻黄附子汤治少阴病水肿而重发汗。按说药味相同不需另立方名,但主治不同,剂量有异,所以有另立方名的必要,此张仲景制方之严谨也。

膜性肾炎属少阴病者,常用麻黄附子汤治疗,往往在汗出之时而见湿疹,当汗出止,疹消退而病愈。

病案举例3:

崔某某,男,47岁,东北人。浮肿三年,西医诊断“膜性肾炎”。恶寒无汗,身肿,尿频起沫,乏力,神疲倦怠,口渴,不欲饮,大便微溏,舌体胖,齿痕重,苔白滑,脉沉细。

首辨六经:少阴病。

继辨方证:麻黄附子汤方证。

麻黄(打碎,先煎,去沫)15炮附子10炙甘草6茯苓15苍术10防己10,因复诊不方便,嘱服15剂。嘱患者,若出湿疹不要紧张。

结果,服5剂后微汗,湿疹出;服到9剂湿疹遍布全身;服到12剂开始不怕冷。再次复诊,上方减麻黄为12,加生姜5大片,大枣10枚,15剂。身肿消,湿疹退,病情大有好转。

后以桂枝加茯苓白术汤加附子、真武汤、苓桂术甘汤随症加减治疗3年余而愈,尿常规检查正常。

膜性肾炎患者在用麻黄剂治疗的过程中往往会出现皮肤湿疹,湿疹退病情很快就会好转,所以要有预见性,嘱患者及家属不要担心。曾经请教过冯老,他说:很多慢性病,不只是肾炎,有表证时,一定要解表,在治疗的过程中疹出透是表解的征象。

有水气,有表证,发汗时一定要利饮(水),如桂枝加茯苓白术汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、麻黄加术汤(太阳太阴合病);麻黄附子细辛汤、真武汤(少阴太阴合病)。

如果只是表证,就只发汗,如甘草麻黄汤(太阳);麻黄附子汤(少阴)。

如果只是里饮,没有表证,那就不能发汗,只能利水,只能治小便。但是必须加温阳健胃药物,胃气虚是导致水肿的主要原因,如甘草干姜茯苓白术汤、茯苓四逆汤、理中汤加茯苓泽泻汤、苓桂剂等。

解表不只是桂枝、麻黄,生姜也解表,如桂枝去桂加茯苓白术汤,真武汤就是用生姜解表。

表证不重,出现呕的时候,如果是太阳太阴合病,就用桂枝去桂加茯苓白术汤;如果是少阴太阴合病,就用真武汤。这里要注意生姜的作用,用量宜在25g以上。

肾炎患者有时大便不规律,这可能是“肾司二便”之说,但是也要根据病情,根据症状反应选方用药,大便干燥,或下利腐臭,肛门灼热者,多属阳明,宜用攻下药。我常用生薏苡仁、大黄。大黄用量在3g时多走前阴,3g以上时走后阴。如越婢汤证自汗出、盗汗、小便黄,就适当加1-3g大黄,大便硬就适当加3-5g大黄。大便溏,腥臭,多属太阴,在利小便的同时加炮姜疗效显著。有的肾炎患者常大便不爽,多是气血不足引起的,宜用生白术60~120g,当归15~30g。

肾炎患者若尿有隐血,属阳明者,多用生地炭;属太阴者,多用血余炭。紫癜性肾炎主要表现为血尿、蛋白尿,一大部分患者表现为肾病综合征及消化道相关症状,严重者肾功能下降,西医认为与皮疹及腹痛腹泻程度无关,实践证明,健胃解表,皮疹消退,消化正常,肾功能很快恢复。紫癜性肾炎身肿,隐疹不出,脉浮,属太阳阳明者,宜麻黄连翘赤豆汤治疗,隐疹出透,肿自消,病即愈。

病案举例4:

我在实习的时候,有一13岁男孩,无汗,全身浮肿,隐疹不出,身痒,尿少,尿常规异常,舌质淡,有瘀斑,苔白滑,脉浮,晚上回家将病情说与家父,家父告知“刘渡舟先生医案中记载一案例与之相似,用麻黄连翘赤豆汤治愈”当时翻书确有此案,第二日在带教老师允许后,以麻黄连翘赤豆汤治之果然疗效显著。紫癜性肾炎属麻黄连翘赤豆汤证的特点是:身肿,尿少,隐疹不出,脉浮。

肾病综合征患者西医多以激素治疗,多会出现满月脸、痤疮、唇须、皮肤发红,多属阳明证,用薏苡附子败酱散合赤小豆当归散疗效显著。但是,要注意的是赤小豆一定要发芽,不发芽的赤小豆无效。

老年人往往发生胃肠型感冒后做尿常规检查时发现肾功能损伤,多用白通汤治疗。《伤寒论》第314条:少阴病,下利,白通汤主之。年老体弱者,机能衰退,正气不足,外感多表现为少阴病,若见下利,既是少阴太阴合病,都有不同程度的肾损伤,最后西医诊断为肾炎,表现为自汗,精神倦怠,畏寒,喜热,舌质淡,苔薄白,脉沉细无力,但是水肿比较少见,而下利多见,宜用白通汤加炙甘草;若无汗,小便不利,大便溏,宜用白通汤加麻黄、茯苓、白术疗效显著。

家父在世时常用此法,多有效验,我多效仿之。但是,麻黄量一定不能超6g,3~5g为宜,到5g时一定打碎、先煎、去沫。若掌握不准麻黄的剂量,以防风、荆芥代之。因少阴病合病太阴,宜先治太阴,后治少阴,表里同治一定以治太阴为主。若见脉微细者,说明津液大伤,不渴用葱白、麻黄等发汗剂。

病案举例5:

赵某某,男,69岁,河北承德人。常晨起头痛,缠绵不愈,偶受风寒,恶寒,先以感冒治疗,病情加重,住院治疗,尿常规检查,诊断:肾损伤(肾炎),请会诊,症见:无汗,喜热,神疲倦怠,双眼水肿(含水欲流),大便稀,日4~5次,小便少,舌质淡,苔水滑,脉沉无力。

首辨六经:少阴太阴合病。

继辨方证:白通汤方证。

炮附子10炮姜15炙甘草6麻黄(打碎、先煎、去沫)3茯苓10苍术10葱白2根,5剂,温服,只需保暖,不需盖厚被。结果服3剂微汗出;大便始成形,次数减少;小便始增多,脉较前有力。

二诊,减麻黄,5剂。嘱服完后查尿常规。

三诊,尿常规开始恢复正常。以真武汤加减治疗,一个月后病愈出院。治疗此患者时间比较久远,没有留下尿化验单的前后对比,甚是遗憾。

历代医家多认为“利小便以实大便”,然,微发汗亦能实大便,微发汗亦能利小便,这也许是“提壶揭盖法”吧。但是,必须把握好发汗药的剂量,煎法,服法。我们都认为麻黄发汗解表,但是,忽视了麻黄其它作用,《神农本草经》早已说明麻黄味苦,温。主中风伤寒头痛温疟,发表,出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。其作用主要体现在采集,炮制,配伍,剂量,煎法,服法方面。

临证时,对于肾炎患者,不要被病名锁住,依据症状反应,四诊详查,运用六经八纲辨证,辨明病性、病位、病情、方证,一定会治愈的,使肾衰竭不可逆成为传说。

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