调肝散治疗夜间腰痛

黎明腰痛一证,前贤多有论及,清医张璐曰:肝气不调达,睡至黎明,觉则腰痛,频欲转侧,晓起则止。《类证治裁》之作者林佩琴亦有类似论述,其曰:肝气失畅,卧觉腰痛,频欲转侧,晓起则止。
其治皆主柴胡疏肝散。或二妙散加柴胡、防风,即东垣苍术汤。至其机理,陈潮祖先生说的浅显明白,其曰:本证平时不痛,天将明才痛,说明既非外感实邪,又非内伤虚损,是由肝气郁结,气血运行不利所致,由于白天经常活动,气血流通,通则不痛,夜间睡眠影响气血运行,故天将明始觉疼痛明显。
这种腰痛也与腰肌紧张有关,此方(柴胡疏肝散)恰能照顾上述三个方面,故投之若合符节。具体治疗则主张使用该方时略加行气活血之品,夹湿尤宜加入除湿行津药物,才能获效,
调肝散主治郁怒伤肝,发为腰痛之证,陈氏更将睡醒后腰痛难忍作为此方主治证之一,方由归芎桂辛木瓜枣仁夏菖膝草组成,侧重温肝活血化湿,适于血郁湿阻者。
我喜合调肝散加台乌木香等加减治疗此证多名病人,效果显著,我在临床上扩展治疗跌仆闪挫,寒凝气滞及原因不明的慢性腰痛均取得了疗效。

陈潮祖解方
调肝散(《仁斋直指方》)
【组成】制半夏15g 辣桂、当归、川芎、牛膝、细辛、木瓜各10g 炙甘草、石菖蒲、酸枣仁(荡去皮、微炒)各5g
【用法】为粗末,每次10g,姜5g,枣2枚,水煎服。

【主治】寒邪凝结,血郁湿滞,腰常酸痛,或日轻夜重,或睡醒以后腰痛难忍,小便自调,舌淡苔白,脉象濡缓。
【证析】腰痛是本方主证;血郁湿滞是此证病机;酸痛、夜重、醒后腰痛,舌淡苔白,是使用本方依据;小便自调则为鉴别诊断要点。形成此证原因,或因厥阴受寒,营卫运行之机受阻,或因郁怒伤肝,失去正常疏泄,以致血运不利,湿浊停留,著于腰部而成。何以知之?因其小便自调,知其不属肾系病变而属肌肉血脉为病;因其日轻夜重,舌淡苔白,知其病性属寒;因其酸软或醒后始痛,知其血郁湿阻。
【病机】寒邪凝结,血郁湿滞。
【治法】温肝活血,宣化湿浊法。
【方义】寒邪凝结,筋脉挛急,津血郁滞,留著于腰,呈为疼痛,应从四个方面施治。是温经散寒,二是畅旺血行,三是宣化湿浊,四是舒缓筋脉,令寒邪外散,阳气振奋,津血运行无阻,筋脉恢复和柔,疼痛才可向愈。方用当归、川芎、牛膝活血行滞,牛膝擅补肝肾而强腰膝,选入方中,又有引导血药直达病所之意。
杨仁奇谓:“官桂、当归,温血之上药也。”此方为杨氏所制,配伍辣桂是要借此增强温通活血力量,并散凝结之寒。半夏燥湿祛痰,石菖蒲芳香化湿,专为湿浊羁留而设。除湿药味虽少而半夏用量较重,可以达到除湿目的。细辛祛寒湿而荡浊阴,不仅能够增强除湿力量,与辣桂同用,又能祛散凝结之寒,使其达表。细辛、木瓜擅长舒筋,得甘可缓急之甘草相助,腰痛因于经脉挛急而致,得此可以缓解。酸枣仁一物古方多作安眠敛汗之用,唯此方脱其窠臼,而宗《神农本草经》用治酸痛湿痹,较为特殊。《本经逢原》谓:“酸枣本酸而性收,其仁则甘润而性温,能散肝胆二经之滞,故《本经》治心腹寒热,邪气结聚,酸痛血痹等证,皆生用以疏利肝脾之血脉也。”十药合用,能收温肝活血,宣化湿浊功效。
【应用】腰痛因于血郁湿阻,投此可以获效。唯缺行气药物,若兼气郁而见腰骶胀痛,即宜加入台乌药、木香、香附、枳壳、柴胡之流,收效始捷。1988年秋,余患天将明而腰痛,3个月不愈,后以此方去酸枣仁,加台乌药、香附、枳壳、柴胡、白芍,4剂而愈。此即柴胡疏肝散与调肝散的合方。是将行气、活血、除湿、舒筋四法融为一体实例。余用此方较多,与四逆散合用加乌药、木香治胃脘、胁肋胀痛,兼见腰痛者;大便不通或不爽而兼腰骶胀者;与四逆散合用再加麻黄、杏仁、薏苡仁、厚朴、草果、槟榔治下肢胀痛,兼腰骶胀痛者,多获良效。也是行气、活血、除湿、舒筋同用,体现气血津液齐通的治法。若嫌药味太多,可将牛膝、酸枣仁减去。若嫌缺少利湿之品,可加白术、茯苓、泽泻。
【歌括】
调肝散内用细辛,芎归牛膝草枣仁,
菖蒲木瓜夏与桂,血郁腰痛此方寻。

在临床上有一种腰痛,日轻夜重,或者睡醒以后腰痛难忍,小便自调,舌淡苔白。脉象濡缓。
制半夏15 肉桂10 当归10 川芎10 细辛10 牛膝10 木瓜10 炙甘草5 石菖蒲5 酸枣仁5 姜5 枣2
腰骶胀痛甚加行气药。

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