胆囊该不该切，听专家的还是听“专家共识”的
撰文 | 纪光伟 武汉钢铁（集团）公司第二职工医院普通外科主任医师、安宁疗护中心主任
编者按：
近日，《中华外科杂志》发布《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》（以下简称《共识》）。杂志称，该文内容已经过同行评议，以优先出版方式在线发表，可作为有效引用数据。
《共识》明确反对“保胆取石术”，同时不推荐药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法。《共识》提出，对于胆结石、胆囊息肉等需要手术的胆囊良性疾病，“切胆”将是唯一的治愈手段。
在该文的读者留言中，多次出现“一些内容值得商榷”“缺少循证医学证据”“用词过于绝对”“前后文逻辑不一致”等言论。《中华外科杂志》回复留言称：“本文尚在校样阶段，欢迎就具体问题提出意见和建议，我们将反馈给作者，争取将更完善的版本呈现给大家。”
武汉钢铁（集团）公司第二职工医院普通外科主任医师、安宁疗护中心主任纪光伟曾是“保胆取石”的坚决反对者。但他目前对“保胆取石”持观望态度，甚至可以接受。他认为，学术应该允许不同的声音出现。作为我国外科的最高学术杂志，发布共识应慎之又慎。而《共识》采用坚决反对的言语，未规范使用循证医学依据，这是值得商榷的。
“医学界”邀请纪光伟撰文，分享其对《共识》、“保胆取石”的想法，也希望引发读者更多讨论。“医学界”曾发布《保胆取石术该不该做？》，提出医疗决策有其复杂性，医学发展也总是伴随着争议。而终极目标是，促使临床决策朝着患者利益最大化的角度发展。
最近，关于“保胆取石”引起了人们的关注。
“保胆取石”起源于上个世纪90年代。我院作为第一家做保胆取石的医院，1990年通过了张宝善教授主持的科研成果鉴定。当时，我对这一技术是持反对态度的，其原因是复发率太高了。
在上世纪80年代，在笔者的印象中，指导我们切除胆囊的知识有两点，一是胆囊黏膜的损害是不可修复的；二有石头的胆囊，一定会有胆囊炎，而胆囊炎不一定会有石头。慢性胆囊炎本身就是手术的指征。
所以，包括笔者在内的绝大多数外科医生认为，胆囊结石就应该手术切除。这种观点已经刻在外科医生的骨子里了，对于保胆取石是反对的，甚至是仇视的，这在学术界是十分罕见的现象。
由于当时我们的医生仅仅是取石后做胆囊造瘘，手术后几年内的复发率超过50%，这样的手术效果当然是不能被人们所接受的，这个手术自然就停止了。
对保胆取石的思考
几年后，笔者发现一些社会医疗机构开始做保胆取石。起初我也认为这是骗人的把戏，但随着相关机构保胆取石的开展，而且召开了多次大型学术会议，同时由于自己临床经验的积累，让我对胆囊切除术产生了思考：
学术界的怪现象
遗憾的是，保胆取石出现20多年来，很少有主流医院对这种术式进行研究，而是凭借传统的理论，对其给予否定。主流的外科学杂志对此类文章发得很少。而研究和开展保胆取石的主力军是以社会医疗机构为主，发表的论文多在一些非外科专业的杂志。主流学术界对保胆取石用“嫉恶如仇”来形容，一点也不过分。
这一奇怪的现象极大地影响了对保胆取石效果的公正评价。早期研究发现，保胆取石术后的复发率在50%以上，这样的复发率是不能为人们接受的。但随着设备和技术的进步，目前报道的复发率在5%～10%左右，有的研究甚至低于1%。这些数据多数来源于社会医疗机构，是否可靠？我们的主流医院和主流杂志应该给一个权威的回答。
如果复发率真的只有百分之几，我们是不是应该将它作为主流手术，而应减少腹腔镜胆囊切除。
要知道，我国第一台腹腔镜手术是在云南曲靖第二人民医院进行的。湖北省最先开展腹腔镜手术的是湖北省中医院和武汉石化医院，都不是第一流的医院。因此，我们在学术上，应该给保胆取石一个发声的机会。
对胆囊切除手术的思考
第一，有结石的胆囊切不切？
随着人们生活水平的提高，胆囊结石是临床上的常见疾病，胆囊一切了之，这是传统的观念。
但我们在临床实践中发现，这些观点是值得商榷的：损伤以后的修复，是人体的一种基本功能。临床上多数胆囊炎经过治疗是可以恢复功能的，对这部分胆囊是不是可以不切？
因此，笔者认为，在做胆囊切除前，提倡做胆囊功能试验，对有功能的胆囊，应该手下留情。
第二，重新认识胆囊的功能。
以前认为，胆囊的功能是储存、收缩、排泄和浓缩胆汁，但随着对胆囊研究的进展，对胆囊的功能有了新的认识：
1.胆囊具有重要的消化功能：在临床上，胆囊切除的患者，许多会有消化不良和腹泻。
2.胆囊具有重要和复杂的处理肝胆汁的功能。
3.调节胆道压力：胆囊是调节胆道压力的重要枢纽，对于保护肝脏，预防肝胆管结石病发病有着重要的作用。
4.胆囊是人体重要的免疫器官。
5.胆囊具有控制收缩、排泄和浓缩胆汁的功能。
第三，重视胆囊切除术后的并发症。
外科医生胆囊切得很“溜”，但是否考虑过胆囊切除后对患者生活的影响，这种影响可能会持续很长时间，甚至影响终身。
1.消化功能异常：近半患者会出现持续的消化不良症状，包括腹胀、慢性腹泻，严重影响患者生活和工作。
2.胆管结石发生率升高：胆囊切除后，胆管可能会形成结石。
3.胆汁反流：导致反流性胃炎和反流性食管炎的发生率增高，可间接导致食管腺癌发病率增高。
4.结肠癌的发生率增高：近端结肠癌的发生率增高了4倍。
5.肝细胞癌的发病率增高：胆囊切除后，由于胆道代偿性扩张，可使肝细胞癌发生率增加。
6. 胆道损伤：胆囊切除需要解剖胆囊三角，有可能引起胆道损伤。
如果我们真正认识到了这些并发症的危害，我们就应该探索“刀下留胆”的技术了。
第四，用循证医学证据评估保胆取石术。
许多患者不愿意切除胆囊，甚至愿意接受复发再次手术。那么，如果60岁的人做了保胆取石，他10年后复发，70岁再做一次，也是可以接受的。如果不复发，是不是更有意义呢？
因此，降低手术的复发率，是保胆取石的唯一出路，现在的文献报道，保胆取石的复发率已经在个位数了，如果这个数据是可靠的，那么，这样的复发率是可以接受的。
国外没有开展保胆取石。因此，笔者建议，我们的主流医院不应该拒绝该手术，而应该投入一定精力进行认真研究，得出循证医学的数据来。如果该手术有效，这是我们对人类的贡献。如果保胆取石的效果不好，就应该立即封杀、禁止这种手术。
用缓和医疗的理念来看待保胆取石
笔者作为一个资深的外科医生，目前正在从事安宁疗护工作。尽管从事的工作变了，但有了娴熟的外科技能，加上安宁疗护的人文情怀，笔者认为，保胆取石是符合安宁缓和医疗理念的。这与我们传统的医学理念是不同的。我们不仅要做好手术，还要考虑到手术后给病人带来的痛苦和问题，这就是我们每个医务人员都要具有一定安宁缓和医疗知识的原因。
笔者从做过无数例的胆囊切除手术，也经历过一些痛苦的并发症，到现在为保胆取石“求情”，目的是让患者的生命质量更好一些，这应该是我们共同的目标。
因此，我们评估一个手术，应该本着对自己负责，对学术负责，对行业负责和对病人负责的态度，提供循证医学的证据。而不应该义气用事，武断表态，这是我们应该把握的学术底线。
在目前还没有权威的循证医学证据之前，我们对保胆取石能不能网开一面？放它一条“生路”，让子弹飞一下。
本文首发：医学界
责任编辑：XU
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