高清图解腹腔镜胰十二指肠切除术（多图预警）

腹腔镜胰十二指肠切除术被誉为外科界的珠穆朗玛峰，手术难度大，适用于胰头癌、远端胆管癌、壶腹癌及十二指肠乳头癌等恶性疾病，2019 年发表的一篇我国多中心的研究显示，完成 40 例后可达到基本掌握，完成 104 例后可达到熟练掌握，可见对于 LPD 而言，大胰腺中心大手术量是关键。

本文含大量手术图片，仅限医学专业小伙伴阅读，非医学专业现在下车还来的及

现总结常规 LPD 手术路径，图文结合，便于理解。

1
探查
腹腔镜初步探查腹腔有无肿瘤扩散，转移，便于肿瘤分期及及时放弃根治手术。
2
悬吊肝脏
常规悬吊肝脏，便于暴露空间及胆肠吻合，可用肝针悬吊或夹子固定镰状韧带。
3
打开胃结肠韧带
提起胃体，应用超声刀打开胃结肠韧带的无血管区，沿着胃网膜血管向上离断，至胃网膜左右血管汇合处。
4
打开十二指肠侧腹膜
沿着胃网膜血管向右游离，下降结肠，向上打开十二指肠侧腹膜。如病人肥胖，可充分下降横结肠，结肠肝曲。
5
kocher 手法游离十二指肠。
对十二指肠及胰头区进行充分游离，显露下腔静脉，左肾静脉，同时探查肠系膜上动脉有无受侵。
于胰头下方，沿着结肠右静脉向胰颈侧掀起胰头，离断胃网膜右静脉，继续向左侧，可分离出肠系膜上静脉，探查肠系膜上静脉，打开胰后隧道。
A 打开十二指肠侧腹膜
B、显露下腔与左肾静脉
C 、探查 SMA。若 SMA 受侵，一般认为不可切除，当然术前的影像学评估尤为关键。
D、 于胰头下方，沿着结肠右静脉向胰颈侧掀起胰头，离断胃网膜右静脉，分离出肠系膜上静脉，henle 干，探查肠系膜上静脉。
E、打开胰后隧道，便于离断胰颈。
6
打开 L 孔
沿胰腺下缘于结肠中静脉左侧打开结肠系膜，提起近端空肠，距屈氏韧带 10 cm，离断空肠。游离屈氏韧带，十二指肠三四段。
7
离断胃
应用切割闭合器，于胃网膜左右静脉汇合处附近，离断胃体。注意胃左血管的保护。
8
离断胰颈。
于门静脉上方离断胰颈，超声刀和电勾互相配合，止血，小口慢走，仔细寻找胰管，用简单剪断胰管，继续向前离断胰腺。注意避免损失肝总动脉。
A 超声刀小口慢走，离断胰颈。
B 剪刀离断胰管
C 注意肝总动脉的保护，一般离断胰颈上缘即为 CHA。
注意肝总动脉是否有变异，偶有肝总动脉走形于门脉后方。
9
清扫淋巴结
沿胃左动脉向上清扫第七组，第五组，第三组淋巴结，至膈肌脚。
沿肝总动脉清扫第 8、9 组淋巴结
以肝动脉为界，剥离十二指肠韧带，清扫 12 组淋巴结
最后自右侧门静脉后方一并清扫。
10
离断 GDA
胃十二指肠动脉为 LPD 中需要离断的最大动脉。
此时应着重注意肝动脉的变异，避免损伤动脉
肝右动脉起自 SMA
肝右动脉起自 GDA
此时应着重注意肝动脉的变异，避免损伤动脉
肝右动脉起自 SMA
肝右动脉起自 GDA
11
离断钩突
A 注意勿损伤第一支肠静脉
B、离断 IPDA（胰十二指肠下动脉）离断钩突时的关键血管，紧贴 SMA 离断。
C 其他血管，包括胰十二指肠上静脉，胰十二指肠下静脉
12
游离胆囊，离断胆管
有时会有独立的右后胆管，予以分别离断。
有时会有独立的右后胆管，予以分别离断。
13
标本装袋
14
术野展示
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