中医儿科学——多动症肝肾阴虚...

中医儿科学——多动症肝肾阴虚——杞菊地黄丸——阴阳解析

杞菊地黄丸——阴阳解析

注意力缺陷多动症肝肾阴虚证候：

多动难静,急躁易怒,冲动任性,难以自控,神思涣散,注意力不集中,难以静坐,或有记忆力欠佳、学习成绩低下,或有遗尿、腰酸乏力,或有五心烦热、盗汗、大便秘结,舌质红,舌苔薄,脉细弦。

治法：滋养肝肾,平肝潜阳

杞菊地黄丸：《医级》

熟地黄240克，山茱萸120克，山药120克，牡丹皮90克，白茯苓90克，泽泻90克，枸杞子90克，菊花90克。

上药共为细末，炼蜜为九，如梧桐子大。每次6～9克，每日3次，空腹用淡盐汤送下。亦可减量作水煎服。

解析：

阳性药：熟地黄、山茱萸

平性药：山药、茯苓、枸杞子

阴性药：牡丹皮、泽泻、菊花

君药：熟地黄

熟地黄：甘，微温。归肝、肾经。养血滋阴，补精益髓。

山茱萸：酸，微温。归肝、肾经。补益肝肾，收敛固涩。

山药：甘，平。归脾、肺、肾经。益气养阴，补益脾肺，补肾固精。

茯苓：甘、淡，平。归心、脾、肾经。利水渗湿，健脾，安神。

枸杞子：甘，平。归肝经、肾经、肺经。滋补肝肾，明目，润肺。

牡丹皮：苦、辛，微寒。归心、肝、胃经。清热凉血，活血散瘀，退蒸。

泽泻：甘、淡，寒。归肾、膀胱经。利水渗湿，泄热。

菊花：辛、甘、苦，微寒。归肺、肝经。疏散风热，清肝明目。

阳性药物略多，阴性药物稍少，针对寒热错杂；君药功效以养血补精为主，针对虚多实少；阳明太阴合病。

方剂中，熟地黄、山茱萸、枸杞子，滋补肝肾；牡丹皮、泽泻、菊花，清肝肾虚火；山药、茯苓，健脾养心。

诸药合用以滋补肝肾为主，清肝肾虚火为辅，兼顾健脾养心。适用于急躁易怒，冲动任性，五心烦热者。

杞菊地黄丸

【组成】  熟地黄八钱(24g)  山药四钱（12ｇ）  山茱萸四钱(12g)  泽泻三钱(9g)  茯苓去皮，三钱(9g)  牡丹皮三钱(9g)  枸杞子  菊花各三钱(各9g)

【用法】  将药研为细散状，以蜜为丸，每次服9g，饭前服用。

【功效】  滋肾养肝明目。

【药理作用】  具有降血糖、降血脂、降血压、抗自由基、抗突变、抗缺氧、调节神经、调节内分泌、调节性腺、增强机体免疫力等作用。

【适用范围】

1.中医病证  肝肾阴虚证：两目昏花，视物模糊，或眼睛干涩，迎风流泪，舌红少苔，脉细数。

2.西医疾病  慢性肾炎、高血压、糖尿病、结核病、甲状腺功能亢进症、中心性视网膜炎、子宫卵巢发育不良、围绝经期综合征等病的临床表现符合肝肾阴虚证者。

【知识要点】

1．杞菊地黄丸组成中药效与用量之间的必然关系，煎药与服用之间的相互关系，功用与药理作用之间的内在关系，中医证与西医病之间的互补关系。

2．掌握熟地黄配枸杞子，熟地黄配山药、山茱萸，山药配山茱萸，山药配茯苓，茯苓配泽泻，山茱萸配牡丹皮，枸杞子配菊花之间的用量及相互作用关系。

3．杞菊地黄丸中①熟地黄配菊花，旨在滋阴清透；②熟地黄配枸杞子，旨在滋阴养阴；③熟地黄配牡丹皮，旨在滋阴凉血。

4．杞菊地黄丸中泽泻配茯苓治疗①阴虚证，旨在兼防滋阴药浊腻；②病变夹有湿浊，兼以利湿泄浊。

【临床运用】

1．用药特点：方中用熟地黄、枸杞子滋阴，熟地黄偏于补血，枸杞子偏于益精；山药补气化阴；山茱萸益肾固精；茯苓、泽泻渗利，茯苓偏于益气，泽泻偏于清热；牡丹皮、菊花清热，牡丹皮偏于凉血，菊花偏于辛凉明目，方药相互为用，以滋肾养肝明目为主。

2．用量特点：方中用药8味，滋阴补血药2味如熟地黄、枸杞子，用量总和是33g；补气药1味如山药，用量是12g；固精药1味如山茱萸，用量是12g；清热药2味如牡丹皮、菊花，用量总和是18g；渗利药2味如茯苓、泽泻，用量总和是18g；其用量比例是11∶4∶4∶6∶6，从用量分析方药主治，病是肝肾阴虚证。

补肾中成药的选用

许多中老年人认识到自己年纪增长，可能存在肾虚要补一补，却不晓得如何选用药物。比如说，有人明明肾阴虚却服用别人推荐的补肾阳虚的中成药右归丸，结果阴阳越发失衡，越补越虚，使病体雪上加霜。
　　下面先从中医对肾和肾虚的认识入手，以常用的金匮肾气丸、六味地黄丸、左归丸、右归丸等为例，给大众介绍补肾中成药的药效和选用原则——
　　中医认为，肾为人先天之本。“本”指生命之根本。
　　与西医的肾脏相比，中医的肾除了掌管泌尿功能，主管生殖、水液代谢和生长发育，还涉及骨骼、呼吸、免疫、造血、消化功能。中医认为，肾藏精（贮藏精气），主生长发育与生殖（肾之精气的盛衰与发育、生殖能力密切相关），主水（主持全身水液代谢，调节体内水液代谢平衡），主纳气（肾摄纳肺吸入之气而调节呼吸）、主骨（骨的生长、发育、修复靠肾精滋养，齿为骨之余，肾精充足，骨髓生化有源，肾精虚少，骨髓化源不足，则出现骨骼脆软无力，小儿囟门迟闭，牙齿生长迟缓，发育不良，成人牙齿易于松动或过早脱落），主生髓充脑（脑为髓之海，脑髓依赖肾精不断化生，肾精不足，则脑髓不充，头晕耳鸣，健忘失聪），通于脑，开窍于耳（肾的精气上通于耳，耳的听觉功能依赖于肾的精气充养）及前后二阴（尿液的形成、贮藏和排泄有赖于肾的气化，大便排泄的调控也与肾的气化作用密切相关），其华在发（精与血互相资生，精充则血旺。发为血之余，其濡养有赖于血，发的生机根于肾）。

　　肾虚，阴阳有别
　　肾的病态一般是指肾虚。肾虚如果细分可以分为肾气虚弱、肾阳不振、肾不纳气、肾阴（精）亏虚，通常粗分为肾阳虚和肾阴虚。肾阳虚可见神疲体乏、面色 白、头昏耳鸣、腰膝酸冷、形寒肢冷、喜热怕冷、小便不利，男子阳痿、早泄、滑精，女子宫寒不孕等；肾阴虚会致形体羸瘦、头昏健忘、失眠、耳聋耳鸣、腰腿酸软、盗汗、五心烦热、口燥咽干，此外还有男子精少、遗精、梦遗、早泄，女子经闭等。肾阴和肾阳在病变过程中也常互相影响，阴损可以及阳，阳损可以及阴。

　　肾虚的辨证用药
　　肾病以虚证为多，按照“虚则补之”的原则，当以补肾为主，但需辨别肾阴虚和肾阳虚，分别采取补养肾阴或温补肾阳的方法，并掌握阴阳互根规律，予以兼顾。明代医学家张景岳认为，两肾之间为命门，命门主宰两肾的水火阴阳，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化不穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳助，而泉源不竭。” 因此，中医对肾阴虚者宜投甘凉益肾之剂，使虚火降而阴自复，忌用辛燥耗津，苦寒伤阴之品；对肾阳虚者宜用甘温助阳之品，使沉寒散而阳纲振，忌凉润、辛散。

　　对肾病证有如下治法：肾气虚弱治宜补肾益气，常用大补元煎加减；肾不纳气治宜固肾摄精，补肾益气，常用人参胡桃汤、参蛤散加减；肾阴亏虚治宜滋养肾阴，可用六味地黄丸、左归丸加减；肾虚水泛治宜温肾利水，常以真武汤、济生肾气丸加减；肾虚火旺者治宜滋肾（阴）降火，可用知柏地黄丸、大补阴丸加减；肾阳不振治宜温补肾阳，可用金匮肾气丸、右归丸加减。

   金匮肾气丸（又名八味地黄丸，桂附地黄丸） 即东汉张仲景的《金匮要略》肾气丸，由干地黄、山茱萸（酒炙）、山药、泽泻、丹皮、茯苓、桂枝、附子（炙）等8味药组成，现代将其中的干地黄换成熟地黄，桂枝换成肉桂。温补肾阳，化气行水。用于肾虚水肿，腰膝酸软，小便不利，畏寒肢冷。

　　六味地黄丸 见于宋代名医、儿科专家、太医丞钱乙（仲阳）的《小儿药证直诀卷下》，由熟地黄、制山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓等6种药味组成，原称地黄圆。钱乙创制六味地黄丸，作为儿科用药，用于小儿的五迟、五软等肾虚之证，即肝肾阴精不足所致小儿囟门闭合迟（头盖闭合迟）、说话迟、走路迟、手脚发软等（小儿先天不足，发育迟缓）。方中熟地黄滋阴补肾（补肾阴），填精生髓，为主药；山茱萸酸温，滋养肝肾而涩精敛汗（肝肾同补）；山药甘平，补脾益气而固肾益精（通过健脾补后天），二者为辅。前3味药三阴同补（补肾阴、肝阴、脾阴），主补肾阴而治本。泽泻泄肾利湿降浊，可防熟地之滋腻；丹皮清泻肝火，可制约山茱萸之收敛作用；茯苓渗水利湿，可淡渗脾湿，助山药健运脾胃，后3味泻湿浊，平偏盛而为佐药以治标。全方将补虚（三补）与去邪（三泻）结合起来，相反相成，补药用量大于泻药而主滋阴补肾，用于肾阴亏损、头晕耳鸣、腰膝酸软、骨蒸潮热、盗汗遗精、消渴。

　　中医注重辨证论治，六味地黄方剂可随症加减，经过历代衍生化裁，逐渐形成六味地黄丸系列，如知柏地黄丸（增加知母、黄柏），滋阴降火，适用于阴虚火旺、骨蒸劳热、口干咽痛、耳鸣遗精、小便短赤等；桂附地黄丸（又叫金匮肾气丸，增加肉桂、制附子），温补肾阳，用于肾阳不足，腰膝酸冷，肢体浮肿，小便不利或反多，痰饮喘咳，消渴；杞菊地黄丸（增加枸杞子、菊花），滋肾养肝，用于治疗肝肾阴亏所致眩晕，耳鸣，目涩畏光，视物昏花；明目地黄丸（增加针对眼病的枸杞子、菊花、蒺藜、煅石决明及滋阴养血的当归、白芍），滋肾，养肝，明目，用于肝肾阴虚，目涩畏光，视物模糊，迎风流泪；麦味地黄丸（增加麦冬、五味子），滋肾养肺，用于肺肾阴虚出现潮热，盗汗，咽干，眩晕耳鸣，腰膝酸软，两颧发红；归芍地黄丸（增加养血柔肝的当归和白芍），滋肝肾，补阴血，清虚热。用于肝肾两亏，阴虚血少，头晕目眩，耳鸣咽干，午后潮热，腰腿酸痛，足跟疼痛，对血虚头晕、妇女崩漏等疗效显著；七味都气丸（增加五味子），补肾纳气，涩精止遗，用于治疗肾不纳气所致喘促、胸闷、久咳、气短、咽干、遗精、盗汗、小便频数；济生肾气丸（桂附地黄丸的基础上增加牛膝、车前子），温肾化气，利水消肿。用于肾阳不足、水湿内停所致肾虚水肿、腰膝酸重、小便不利、痰饮喘咳。
　　经过现代制药技术的改造，六味地黄系列有丸剂(大蜜丸、小蜜丸、水蜜丸、浓缩丸)、颗粒剂、片剂、胶囊剂、口服液、膏剂等剂型，大众使用时应忌辛辣食物，不宜在服药期间服感冒药，服药期间出现食欲不振、胃脘不适、大便稀、腹痛等症状时，应及时就诊，有些制剂还需禁房事。

     左归丸与右归丸  明代张景岳从金匮肾气丸与六味地黄丸中分别化裁出两个方子，并根据脉学上的“肾中之元阴，当候于左尺；肾中之元阳，当修于右尺”，左手尺脉候肾阴（水）之征，右手尺脉候肾阳（火）之征，遂将补肾阴的方药定名为左归，补肾阳的方药定名为右归，包含有阴阳互根、连绵不止的生生之意。六味基本药物：熟地黄、山药、山萸肉（前三味滋阴补肾、固精敛汗）、枸杞子（补肝肾益精血）、菟丝子（补肝肾，强腰膝，健筋骨）、鹿角胶（助阳），甘温性味为重，是填精补肾之上品。

　　左归丸  加龟板胶（补阴，二胶合用峻补精血，调补阴阳）、川牛膝（补肝肾，强腰膝，健筋骨），重在滋阴补肾，填精益髓。补阴药中佐以扶阳药，可起“阳中求阴”之效。主真阴不足。主治男子精少不育、阳痿、遗精早泄，女子月事不调，经枯不孕或男女性功能低下等生殖系统病变。左归丸还可用于治疗更年期综合征，是中药非激素药物疗法。

　　右归丸  加肉桂、熟附片（二者温肾阳，暖下元）、杜仲（补肾阳，益精血）、当归，温补肾阳，填精补髓止遗，方中扶阳药中配以滋阴药（熟地、山药、山萸肉、当归、枸杞子滋肾阴，养肝血），可收“阴中求阳”之效。主治元阳不足，精血虚冷。表现为久病体虚疲乏，畏寒肢冷；或阳痿遗精，或阳衰无子；或腰膝软弱，下肢浮肿；或饮食少进，大便溏薄。

　　补肾中成药选用原则
　　六味地黄丸与左归丸同为补肾阴亏虚方药，前者壮水治火，后者育阴而涵阳。凡肾阴虚证可见头晕目眩，腰膝酸软，耳鸣耳聋，健忘多梦等，若兼见盗汗梦遗，骨蒸劳热之虚火证者，宜用六味地黄丸治之；若无虚火偏旺证，而身体渐至虚弱，精神不振，两目无神，遗淋不禁者，则宜左归丸滋阴以填精。
　　右归丸与金匮肾气丸均为补阳方药。金匮肾气丸补中寓泻，能化气行水，适用于肾阳不振之水泛证，如面目浮肿，小便不利或频数，或痰饮咳喘，宫冷不孕等；右归丸扶阳配阴，兼养精血，纯补无泻，适用于肾阳虚弱兼精髓不足之证，如阳痿遗精，不能育子，小便失禁，或火不生土而见慢性腹泻腹痛者。
　　其他还有很多补肾的药味和食品，如女贞子、熟地黄、黄精、黑豆、核桃仁等。中药成药除了前文所述，另外还有河车大造丸、大补阴丸、二至丸、四神丸、青娥丸、五子衍宗丸、龟鹿补肾丸等等，均需认清功效、主治，结合对自身的辨证，合理选用。

48.阴阳·藏象（4）

48.阴阳·藏象（4）

“补肝敛肺汤中山茱萸、乌梅量大而使整个方子呈温性，可这个方子却用来治疗辛伤肝所导致的阴虚证，这似乎有些不可思议。”

“类似的补阴方还有六味地黄丸。六味地黄丸中山茱萸与熟地黄的用量要较其他几味凉药的总量要大，这使得整个方子略呈现温性。张景岳对此解释道：'善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。’如果我们满足于这句话便一切休提，如果我们确认了六味地黄丸能治疗阴虚证，那么，我们是否要深省一下，阴虚一证究竟该如何治疗？正治反治？还是如张景岳所解释的'劳者温之’？或是如'火神派’的郑钦安所说的'阳主阴从’？”

师徒俩谈话的气氛很平和，可是柳孜致却觉得有如上战场一样，脑子里的那根弦一直绷得紧紧的。贺财的话才说完，柳孜致便提出了新的问题。

贺财道：“或许根本就没那么复杂。”

对于六味地黄丸，一般的认知是，该方适用于肝肾阴虚证所见的潮热、盗汗、手心和脚心烦热、口燥咽干、遗精、梦遗、早泄等，又有人因为方中有山药这味药而认为此方还能兼顾脾阴亏虚。如孟河派的费伯雄在《医方论》中道：“此方非但治肝肾不足，实三阴并治之剂。有熟地黄之腻补肾水，即有泽泻之宣泻肾浊以济之。有山茱萸之温涩肝经，即有牡丹皮之清泻肝火以佐之。有山药之收涩脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之。药止六味，而大开大合，三阴并治，洵补方之正鹄也。”

而由制方之法看来，肾阴虚一证的正治，当以咸+酸+苦，选用鳖甲、牡蛎之类的药物，辅以酸+苦的药物，如山茱萸、乌梅、牡丹皮一类；若是轻证，则用甘+酸咸的组方法。

“对于酸味药物的选用，因为酸味药中少有趁手的凉药，只好将就着把温性的乌梅、山茱萸用上去，不过好在苦味与甘味药中有大把的凉药可用，如此，方子中寒药热药就勉强能制衡了——我的意思是，我还是倾向于用凉药的，不过温热与寒凉的制衡，不可一味的温热或一味的寒凉。就好比消渴证的组方咸+酸+苦的组合，咸味药就取咸平与咸凉的药物为君。这也是张景岳的'阴中求阳、阳中求阴’之意了。”

制衡，是指时方派制方的一些心得了，比如：“人参有健运之功，熟地禀静顺之德。此熟地黄之与人参，一阴一阳，相为表里，一形一气，互主生成，性味中正，无逾于此，诚有不可假借而更代者矣。”在组方选药时，可注意动静（如补气与理气）、温凉、补泻之类的搭配了。由于酸味药物的特殊性，在用到酸味药时，不

中医儿科学——汗证肺卫不固——玉屏风散合牡蛎散——阴阳解析

玉屏风散合牡蛎散——阴阳解析

汗证肺卫不固证候：

以自汗为主，或伴盗汗，以头部、肩背部汗出明显，活动尤甚，神疲乏力，面色少华，平时易患感冒，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法：益气固表

方药：玉屏风散合牡蛎散加减

玉屏风散：《医方类聚》

防风一两、黄耆（蜜炙）、白术各二两。

上咀。每服三钱，水一盏半，加大枣一枚，煎七分，去滓，食后热服。

牡蛎散：《太平惠民和剂局方》

黄芪（去苗、土）， 麻黄根（洗）， 牡蛎（米泔浸，刷去土，火烧通赤，各一两）

上三味为粗散。每服三钱，水一盏半，小麦百余粒，同煎至八分，去渣，热服，日二服不拘时候。

解析：

阳性药：防风、黄芪、白术、麻黄根、大枣

平性药：无

阴性药：牡蛎、浮小麦

君药：黄芪

防风：辛、甘，微温。归膀胱、肝、脾经。祛风解表，胜湿止痛，解痉。

黄芪：甘，微温；归脾、肺经。益卫固表，补气升阳，托毒生肌，利水消肿。

白术：苦、甘，温；归脾、胃经。补气健脾，燥湿利水，止汗，安胎。

麻黄根：甘，平。归肺经。收敛止汗。

大枣：甘，温。归脾、胃经。补中益气，养血安神，缓和药性。

浮小麦：甘，凉。归心经。止汗，益气，除热。

牡蛎：咸，微寒。归肝、肾经。平肝潜阳，软坚散结，收敛固涩。

阳性药物多，阴性药物少，针对寒多热少；君药功效以补气固表为主，针对虚证；太阳太阴合病。

方剂中，黄芪、白术、大枣，补气健脾；麻黄根、浮小麦、牡蛎，益气收敛止汗。

诸药合用以补气健脾为主，收敛止汗为辅。适用于肺气虚弱，表卫不固，体弱易感冒者。

中医儿科学——多动症心脾两虚——归脾汤合甘麦大枣汤——阴阳解析

归脾汤合甘麦大枣汤——阴阳解析

注意力缺陷多动症心脾两虚证候：

神思涣散,注意力不能集中,神疲乏力,形体消瘦或虚胖,多动而不暴躁,言语冒失,做事有头无尾,睡眠不实,记忆力差,伴自汗盗汗,偏食纳少,面色无华,舌质淡,苔簿白,脉虚弱。

治法：养心安神,健脾益气

方药：归脾汤合甘麦大枣汤加减

归脾汤：《正体类要》

白术 当归 白茯苓 黄芪 龙眼肉 远志 酸枣仁（炒，各一钱） 木香（五分）甘草（炙，三分） 人参（一钱）。

上姜枣水煎服。

甘麦大枣汤：《金匮要略》

甘草三两，小麦一升，大枣十枚。

水煎服。上三味，以水六升，煮取三升，温分三服。

解析：

阳性药：白术、当归、黄芪、龙眼肉、远志、木香、大枣

平性药：茯苓、酸枣仁、甘草、人参

阴性药：小麦

君药：人参

白术：苦、甘，温；归脾、胃经。补气健脾，燥湿利水，止汗，安胎。

当归：甘、辛，温。归肝、心、脾经。活血止痛，补血调经，润肠通便。

黄芪：甘，微温；归脾、肺经。益卫固表，补气升阳，托毒生肌，利水消肿。

龙眼肉：甘，温。归心、脾经。补心脾，益气血。

远志：苦、辛，微温。入心、肺、肾经。安神益智，祛痰开窍，消痈肿。

木香：辛、苦，温。归脾、胃、大肠、胆经。行气止痛，调中宣滞。

大枣：甘，温。归脾、胃经。补中益气，养血安神，缓和药性。

茯神：甘、淡，平。归心、脾经。宁心、安神、利水。

酸枣仁：甘，平。入心，肝经。养心安神，敛汗。

甘草：甘，平。归心、脾、肺、胃经。补脾益气，润肺止咳，清热解毒，缓解止痛，缓和药性。

人参：甘、微苦，平。归脾、肺、心经。大补元气，复脉固脱，补脾益肺，生津，安神。

小麦：甘，凉。归心,脾,肾经。养心除烦，健脾益肾，除热止渴。

阳性药物多，阴性药物少，以阳性药物为主，针对寒证；君药功效以通阳行气为主，针对虚多实少；阳明太阴合病。

方剂中，人参、黄芪、白术、大枣、甘草，健脾益气；当归、龙眼肉、酸枣仁、茯神、小麦、远志，养血安神；木香，理气醒脾。

诸药合用以健脾益气为主，养血安神为辅，兼顾理气醒脾。适用于神思涣散，多动而不暴躁，记忆力差，神疲乏力者。