经方疑难病案
1、麻黄附子细辛汤加味治疗冠心病
病例：孙× ，男，81岁。因“ 反复胸闷痛、心悸10多年，加重2周于2004年2月2日收入我科。胸痛每遇天气变冷易发作，与情绪波动无关，疼痛时间长短不一，短则1小时，最长可达24小时，伴心悸、劳力性气促，畏寒，盖3张棉被仍觉冷，无大汗淋漓及胸前区压榨感，无左手臂及背部放射痛，无发热及咳嗽，胃纳、睡眠及二便正常，舌淡暗苔白，脉沉弦。诊断：中医：胸痹；西医：冠心病( 心绞痛型) ，心房纤颤，心功能Ⅱ级。中医辨为寒邪入心，心气不足，先用麻黄附子细辛汤加味以温经散寒，益气活血，处方：熟附子10g、麻黄6g( 先煎)、 炙甘草15g、细辛5g、丹参30g、柏子仁20g、郁金20g、党参15g，上方服用4剂后，患者胸闷痛、畏寒有所减轻，仍心悸，睡眠欠佳，舌淡暗苔白，脉沉细弦，考虑表寒已散，但心阳未通，应施予温通心阳，安神定悸之法，方选桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味，处方：桂枝10 g、炙甘草15g、龙骨20g( 先煎) 、牡蛎20g( 先煎) 、生姜20g、熟附子10 g、赤芍10g、丹参30g、柏子仁20g、大枣6枚
另加用参附针静滴，上方服用3剂后畏寒基本消失，心悸、胸闷痛好转，但因为天冷，服用过凉饭菜，觉胃脘部闷痛，胃纳欠佳，大便稍烂，舌脉同上，改用四君子汤健脾和胃，真武汤温阳利水，处方：党参30g、白术10g、茯苓10g、炙甘草15g、砂仁10g( 后下) 、柏子仁20g、熟附子10g、白芍10g、生姜10g、麦冬15g、五味子10g、丹参30g、檀香3g
上方服用4剂后，双下肢水肿消退，畏寒、胸闷痛消失，胃纳转佳，二便正常，于2004年2月12日出院。
（按）：本例冠心病心绞痛属于中医“ 胸痹” 范畴，患者乃受寒后发作，主要表现为胸闷痛、心悸、畏寒，由于表寒入里，寒凝心脉，痹阻不通而成，故先用温经散寒，益气活血之法，麻黄附子细辛汤加味，方中麻黄合附子温经散寒解表，细辛散寒化饮，党参、炙草益气养心，丹参、郁金活血行气通脉，柏子仁养心安神。表寒已散，但心阳未通，故仍心悸、畏寒，故施予温通心阳，安神定悸之法，桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味，方中桂枝、甘草温补心阳，桂枝配附子温通心阳、开痹散寒，龙骨、牡蛎、柏子仁安神定悸，赤芍、丹参活血通络，生姜、红枣调和营卫。心阳得通，畏寒自然缓解。但又见胃脘部闷痛，胃纳欠佳，大便溏薄诸证，乃因食用寒凉饭菜所致，故用四君子汤益气健脾和胃，而双下肢浮肿乃由阳虚水泛所致，故用真武汤温阳利水，终获良效。
2、竹叶石膏汤加减治疗外感后低热不退案
病例：患者，林某，男，32岁，1个月前因受凉后曾感冒发热( 39．2℃) ，咳嗽、流涕，服用中西药后症状减轻，高热、咳嗽、流涕消失。但不久出现低热，至今已20多天，低热以下午为甚，热时头痛，汗出，口干，尿黄，胃纳差，睡眠欠佳，大便正常，无恶风，无咳嗽、咳痰，舌质稍红苔白少，脉细数，服用多种抗菌素均无效。辅助检查：血常规、胸片均正常。诊断：中医：发热；西医：上呼吸道感染。根据患者有外感病史，低热已20多天，以下午为甚，热时头痛，尿黄，汗出，胃纳差，结合舌质稍红苔白少，脉细数，中医辨证为外感后余邪留滞，气阴两伤，投予竹叶石膏汤加减以清热生津，益气和胃，处方：党参10g、竹叶5g、石膏20g、法夏5g、炙甘草3g、谷芽10g、麦冬12g、甘菊10g、桔梗10g、知母6g、生地12g、通草5g、灯心草1g
上方服用6剂后，患者低热基本消失，胃纳好转，但觉咽喉不适，睡眠欠佳，舌尖红苔白少，脉细数。考虑虚火上循咽喉，施以滋阴降火，安神利咽之法，予导赤散加味，处方：生地15g、通草5g、竹叶5g、甘菊10g、甘草6g、灯心草1g、女贞子15g、牛膝10g、绵茵陈20g、夏枯草10g、党参15g、薄荷3g( 后下) 、桔梗10g，上方服用3剂后，诸证消失。
（按）：本例低热不退案起病于外感之后，由于治疗不恰当，导致余邪不清，热邪留滞体内，气阴两伤。热病后期，高热虽除，但余热留恋气分，故见低热迁延不退，出汗而不解；虚火上犯清阳，则头痛；胃阴不足，则胃纳差；虚热内扰心神，故睡眠欠佳；阴液亏损则口干；舌质稍红苔白少，脉细数是虚热之象。《伤寒 论· 辨阴阳易差后劳复病脉证并治》日：“ 伤寒解后，虚赢少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。” 在临床应用中，凡热病过程中见气津已伤、身热有汗不退、胃失和降等均可使用本方。而对于暑温病发热气津已伤者，尤为适合。本方是从白虎加人参汤变化而成的一首方剂。功用清热生津，益气和胃。方中竹叶、石膏清热除烦；知母滋阴清热，增强竹叶、石膏清热之力：党参益气，麦冬养阴；甘菊除清阳之火；法夏降逆止呕；谷芽醒脾消食；配以导赤散清心利尿，使热从尿出；甘草和中。诸药相伍，使热清烦除，气津两复，胃气和调。余邪已清，低热已退，但尚有少许虚火上循咽喉，故施以滋阴降火，安神利咽之法，予导赤散加味以善后，诸证得愈。
3、麦门冬汤加味治疗妊娠恶阻
病例：患者，周XX，女，30岁，孕2个月，l 周前出现恶心呕吐，6～8次／天，咽干，胃纳欠佳诸证，无腹痛及腹泻．无嗳气及反酸，无咳嗽，二便正常，曾输液三天症状未见好，食卧不安，深为所苦，遂来求诊。观其精神不振，面色欠红润，舌淡红苔白干，脉弦细滑。中医辨为肺胃阴虚有热，胃气上逆，施以养阴清热，降逆止呕，方选麦门冬汤加味：麦冬20g、法半夏3g、党参10g、红枣4枚、炙甘草8g、淮山10 g、竹茹10g、枸杞子10 g、女贞子10g、橘红10g、生姜10 g、枇杷叶10 g
上方服用三剂后，复诊诉呕吐次数减少，3次／天，精神好转，胃纳渐进，仍觉咽干，舌淡红苔白干，脉弦细滑。仍守上方再服四剂，三诊诉恶心呕吐消失，但口淡，胃纳尚可，睡眠正常，舌淡红苔白，脉细滑，遂改用陈夏六君子汤以善后，拟方：陈皮6g、法半夏6g、党参15g、白术10g、云苓10g、炙甘草6g，随访二周未见复发。
（按）：妊娠反应是不少孕妇妊娠过程中必有经历，中医把严重的妊娠反应归属于“ 妊娠恶阻” 的范畴，传统认为脾胃虚弱及肝胃不和是本病的病因病机，常用陈夏六君子汤及苏叶黄连汤加减治疗。孕妇妊娠期间，因为既要自己需要吸收营养，又要供给胎儿营养物质，耗伤大量阴液，容易出现阴液不足，虚热内生，上炎于肺胃，以致胃气上逆，出现恶心呕吐，肺气上逆，出现咽干，符合《金匮要略》虚热肺痿“ 火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之” 之条文，故治疗当养阴清热，降逆下气止呕，方选麦门冬汤加味。方中重用麦冬为君药，甘寒质润，滋养肺胃，兼清虚火；配少量法夏为臣药，降逆下气，和胃化痰，君臣相配，有润燥相济之妙。党参、淮山、红枣、炙草、生姜益气健脾，调和脾胃，培土生金，而为佐使，生姜还有止呕之效。竹茹配法夏化痰止呕；橘红行气化痰；杷叶清肺胃之虚热，使火去津生；杞子、女贞子滋补肾阴，制约相火，防其动胎元。全方共奏滋养肺胃之阴，清虚热，降逆下气止呕之功，气阴两补，调整阴阳，巩固胎元，终获良效。由此可见，临床用药不必墨守成规，照搬书本，拘泥于固定证型，选用固定方剂，要识得变通，经方活用，才能取得较佳的临床疗效。
4、真武汤加味治疗出汗畏寒失眠案
病例：患者，黄× ，男，52岁，反复出汗、畏寒、失眠2年多，出汗以夜晚为主，出汗前全身烘热，接着汗流如注，汗后畏寒、怕风，每晚要更换三、四件衣服以及10多条毛巾，伴头晕、心悸、失眠、手足酸软，胃纳及二便正常，舌淡红苔薄白，脉弦。曾因右肾透明细胞癌予手术切除。多次查腹部B超未见复发，心电图，胸片，生化全套，大小便常规均未见异常。多方求医，先后服用生脉散、玉屏风散、归脾汤、当归六黄汤、桂枝汤、小柴胡汤、丹栀逍遥散、黄连阿胶汤、知柏地黄汤等方剂，但只有短期疗效，多服无效。诊断：中医；郁证；西医：植物神经功能紊乱。首诊考虑为阴虚火旺，施以滋阴降火，敛汗安神之法，当归六黄汤加味，处方：当归10g、生地12g、熟地15g、黄柏10g、黄芩10g、黄连6g、知母10 g、柏子仁20g、浮小麦30g、龙骨30g( 先煎) 、牡蛎30g( 先煎)
上方连服7剂，患者出汗明显减少，每晚能睡4小时，但再服3剂后失效，觉头晕、心悸、全身乏力明显，遂改用归脾汤加减以健脾养心安神，处方：党参15g、白术20g、炙甘草8g、木香6g( 后下) 、北芪20g、茯神15g、红枣10g、酸枣仁20g、龙眼肉8g、远志6g、柏子仁20g、生姜8g
上方服用3剂后，头晕、心悸、全身乏力明显减轻，但夜睡出汗不止，畏寒明显，怕风、怕冷水，彻夜不睡，阳事不举，已2年未过夫妻生活，舌淡红苔薄白，脉弦。考虑阳虚水泛，改用真武汤加味以温阳利水，处方：熟附子10g( 先煎)、白术15g、茯苓15g、生姜8g、白芍15g、柏子仁20g
上方服用2剂后，出汗明显减少，只有微微汗出，不用更换衣服及毛巾，夜睡5、6小时。嘱其续服上方8剂，患者基本痊愈。
（按）：本例出汗畏寒失眠案属中医“ 郁证” 范畴，前医已用不少疏肝解郁、益气养阴敛汗、调和营卫、滋阴降火等方剂，虽然取得一定疗效，但始终不能持久。本病首诊辨为阴虚火旺，施以滋阴降火，敛汗安神之法，当归六黄汤加味，虽有疗效，但所用之药偏于寒凉，损伤正气，以至患者出现头晕、心悸、全身乏力等症状，考虑心脾两虚，遂改用归脾汤加减以健脾养心安神，脾气得升，心血得养，诸证得减。无奈病情迁延日久，肾阳耗损，阳虚水泛，以至出汗不止，畏寒明显，怕风、怕冷水，彻夜不睡，阳事不举。经云：“ 诸热之而寒者取之于阴，诸寒之而热者取之于阳⋯⋯” ，故改用真武汤加味以温阳利水，方中附子温肾阳，白术、茯苓健脾利水，生姜降散水饮，白芍和阴利水，柏子仁宁心安神，全方共奏温补肾阳，健脾利水，和阴止汗，宁心安神之力，终获良效。此证最初是阴虚火浮，中是健脾固表宁心，后因大汗伤阳，以致用真武汤温阳止汗。这种阴阳互根与转化值得今后借鉴。