快速掌握眩晕鉴别诊断的要点
体查要点：
眼球震颤 — 眼球震颤是眼球的节律性振动。眼球震颤有很多种类型，其中某些类型提示患者的眩晕症状来源于前庭系统的病理改变。
前庭系统的一个重要作用就是在头部运动时通过VOR保持凝视。急性单侧前庭病变会导致前庭活动的病理性不对称。这将使得双眼先是朝一个方向远离目标缓慢移动，随后出现向反方向的快速纠正性运动。眼球似乎向快相方向“跳动”。这种眼球震颤通常被称为“自发性眼球震颤”，会持续直到前庭活动不对称恢复正常，或是直到中枢神经系统适应了前庭病变。
在急性眩晕患者中，当患者直视前方时通常可观察到眼球震颤。如果病变是周围性的，眼球震颤的快相远离患侧。一般情况下，患者向快相侧凝视时，眼球震颤的频率和振幅都会增加，例如，向左侧凝视时，左跳性眼球震颤(如果存在的话)将会增强。
眼球震颤的其他特征具有定位眩晕是中枢性还是周围性的价值：
●眼球震颤的类型。如果周围性病变累及一侧的所有3个半规管，则会导致混合性水平-旋转型眼球震颤。水平型快相朝着正常耳震颤，而旋转型快相是朝着眼上极震颤。周围性病变导致的眼球震颤偶尔表现为纯水平型的，但绝不会是纯粹的旋转型或垂直型。中枢病变导致的眼球震颤可以是各种形式的。
●注视有抑制周围性病变所致眼球震颤的趋势，但是通常不会抑制源自中枢性病变的眼球震颤[24]。抑制注视可能有助于检测眼球震颤的原因是中枢性还是周围性。Frenzel透镜是一种大型放大镜，它可以模糊视力并防止视线固定。戴上Frenzel透镜时，如果眼球震颤增加，那么很可能是周围性病变。在应用检眼镜检查的过程中，检查者也可以通过遮盖和不遮盖患者的另一只眼来确定注视的影响。一组研究人员已提出，通过小手电筒(取代检眼镜)也可在注视和不注视的情况下检查眼球震颤[25]。如果遮盖注视眼后眼球震颤增加，那么有可能是周围性病变。在检眼镜检查时，由于视神经头在眼球旋转中心的后面，眼球震颤的方向看上去是相反的。
●在不同凝视位置检查眼球震颤能提供其他的定位线索。对于周围性病变，在所有凝视方向中，眼球震颤的主要方向保持一致。当患者向右看随后又向左看时，眼球震颤反向，则提示中枢性病变。然而，不具备此特点也不能排除眩晕的中枢性病因。眼球震颤在集合时反向也提示中枢性病变。
平衡与步态 — 可以不靠支撑站立或行走以及跌倒的方向或可提供关于眩晕起因的有用线索，但要说服严重眩晕患者尝试行走可能十分困难。
单侧周围性病变通常导致患者向患侧倾斜或跌倒。患者可能因为眩晕而感到移动时不舒服且不愿移动，但是他们仍然能够行走。闭目直立检查时患者会向一侧倾斜或跌倒。
急性小脑卒中患者常无法在行走时不跌倒。闭目直立检查中倾斜或跌倒的方向可能多变。
平衡功能测试的敏感性或许可通过其他变量增加，如闭眼、站立在泡沫上及头部运动[27]。
其他神经系统体征 — 若发现其他神经系统异常则强烈提示存在中枢性病变，因此应进行详细的神经系统检查。应该搜寻是否存在颅神经异常、运动或感觉改变、辨距不良和异常反射。尤其是，当眩晕严重时，患者和临床医生都可能忽视延髓外侧梗死所致的异常面部感觉、上睑下垂和复视。
然而，无其他神经系统体征也不能排除中枢性病变。尤其是小脑中线或下部梗死，检查时除发现眼球震颤和步态不稳外，可能不会出现其他神经系统体征。
诊室听力测试 — 床旁听力测试及鼓膜检查有助于辨别眩晕的病因。耳镜检查可为急性或慢性中耳炎提供证据。
检查者可通过几种方法轻松地测试听力。一种方法是在两耳分别轻声说话，然后让患者重复所说内容。另一种方法是检查者的手放在靠近患者的耳朵处，但在其视野之外。然后，检查者在一侧摩擦手指，在对侧假装做搓指动作，嘱患者在听到手指摩擦声时报告给检查者并指出是哪只耳朵听到了。还有一种方法是振动512Hz的音叉，将其靠近患者的一只耳朵，而后迅速靠近另一只，以使患者可以对比两侧响度。
Weber试验和Rinne试验用于区分传导性聋和感音神经性聋：
●在Weber试验中，将振动的音叉置于前额正中处。如听力正常，两耳听到的声音一样。当患有感音神经性聋时，声音集中在正常耳。存在传导性聋时，声音集中在患耳。
●Rinne试验是为了发现传导性聋。音叉置于患侧耳后乳突骨部，以测试声音的骨导。然后，将振动的音叉置于距离该耳约2.5cm处测试气导。正常情况下，声音的气导好于骨导，并且将音叉置于耳旁时听到的声音将大于置于乳突处所听到的声音。若是存在传导性聋，当振动的音叉在耳旁时，听到的声音会稍小或是根本听不到，若是感音神经性聋，骨导与气导可能在音量上都会减少，但是气导仍好于骨导。
单侧感音神经性聋提示周围性病变，需要进行听力测定来确证。如果根据病史未能发现单侧感音神经性听力损失的明显病因(如梅尼埃病)，则有必要对颅后窝和内听道进行MRI或CT扫描。
虽然伴有听力损失强烈提示眩晕起因为周围性，但无听力损失的情况定位价值较小。
Dix-Hallpike试验 — 针对位置的手法是用于有位置性头晕史的患者以重现眩晕并诱发眼球震颤。这些操作对静息时没有症状或眼球震颤的患者最有效。Dix-Hallpike试验用于检查后半规管的半规管耳石症，这是BPPV的最常见病因。有其他操作法可用于诱发相对少见的BPPV变异型(前半规管BPPV、水平半规管BPPV)的眼球震颤。这些内容将单独讨论。嘱患者坐下，颈部伸展并转向一侧。而后迅速让患者仰卧，从而使头部悬于床边。若无眼球震颤出现，患者保持此姿势30秒。然后恢复到坐立状态，再观察30秒看是否出现眼球震颤，将头转向另一侧再重复此操作法
如果头部偏向侧的耳朵存在后半规管功能障碍，那么Dix-Hallpike试验常常能引起阵发性眩晕和眼球震颤。眩晕和眼球震颤通常在几秒钟的潜伏期后出现，持续时间少于30秒。眼球震颤有典型的轨迹，呈向上型和旋转型震颤，眼上极朝向地面震颤。患者坐起来后，眼球震颤复现，但是方向却是相反的。此试验应在同侧重复进行；每次重复时，眼球震颤的强度会减弱、持续时间会缩短，从而证实了此现象的易疲劳性。但是，重复进行此操作法可能会妨碍立即进行颗粒复位法治疗；考虑要采用该方法治疗时，可推迟重复Dix-Hallpike试验。
潜伏期、短暂性、易疲劳性，再加上典型的混合性水平/旋转方向，对于诊断由后半规管耳石症引起的BPPV十分重要。较罕见类型的外周性位置性眩晕可能偏离这些特征，但有偏离的情况下也应怀疑中枢性病变。据估计，Dix-Hallpike试验检测后半规管BPPV患者的敏感性水平最高可达88%。
头脉冲试验 — 头脉冲试验或称甩头试验，方法如下：让患者在佩戴着平常所用处方眼镜的同时，保持其眼睛注视远处某目标，然后检查者突然快速转动患者头部，转动幅度约为15°；起始位置应与正前方约呈10°。
正常的反应是双眼仍能保持注视目标物)。异常反应是转头使得患者双眼移离目标物(朝着一个方向)，并在转头后又快速扫视回到目标物；这种反应提示转头侧存在VOR缺陷，暗示该侧有周围性前庭病变(内耳或是前庭神经)。视频眼震图(videonystagmography, VNG)的应用有助于解释该试验的结果并提高其准确度。
据报道，在区分前庭功能障碍和非前庭性头晕时，头脉冲试验的特异性(82%-100%)高于敏感性(34%-39%)。但是，在这些研究中，采用冷热试验作为金标准可能不合适，可能会低估敏感性。一项研究报道显示，试验时使头部向前屈曲30°可将敏感性提高至高达71%-84%[。一项病例系列研究显示，14例出现氨基糖苷类前庭毒性的患者头脉冲试验结果全部为异常。
据报道，头脉冲试验结果异常有助于鉴别中枢性和周围性眩晕，特别是在急性长时间眩晕的情况下，检查者需要鉴别前庭神经炎和小脑梗死。大部分单纯小脑病变患者的头脉冲试验结果正常，一项病例系列研究显示34例患者中有31例是正常的。需重视的是，周围性损伤可能是由内耳或第Ⅷ对颅神经的供应动脉梗死导致的。
其他前庭征象 — 在检查中可能引出前庭功能障碍的其他征象。其中大多数征象的临床和诊断效用尚属未知，因为还未通过比对金标准的方法对它们进行系统性研究。
这些检查通常被分类为提示静止性前庭不平衡[自发性眼球震颤、Skew综合征、眼倾斜反应(ocular tilt reaction, OTR)和主观垂直视觉(subjective visual vertica, SVV)倾斜]的测试和提示动态前庭不平衡的测试。后者提示VOR功能受损，VOR在头部运动期间起到保持视线稳定的作用。临床上可通过4种方法检查VOR功能，包括头脉冲试验、摇头视力、摇头后眼球震颤和冷热试验。
●Skew综合征—Skew综合征是指由核上性(相对于动眼神经核)病变(通常位于脑干)导致的两眼垂直错位。由于前庭病变可引起耳石-眼反射失衡，Skew综合征也可能是前庭病变所致。将红透镜盖住患者的一只眼，用白点光照向患者，同时嘱其注意红点相对于白点的位置，通过这种方法可以检测垂直分离。应移动光线以观察分离如何随着侧向和垂直注视改变。Skew综合征常常是“共同性”的，这意味着注视方向对图像间距离的影响非常小。当Skew综合征为非共同性时，就需要与其他问题(如第Ⅳ对颅神经麻痹)相鉴别。
●HINTS检查—有一种复合检查称为HINTS检查，由头脉冲试验(即，甩头试验)、评估是否有方向改变性(即，注视诱发的)眼球震颤及偏斜试验组成。在急性持续性前庭综合征患者中，以下3种临床体征中有任何一种则提示中枢性眩晕而非周围性眩晕：头脉冲试验正常、方向改变性眼球震颤及Skew综合征。这部分内容将单独作更详细的讨论。
●眼倾斜反应—OTR是Skew综合征、双眼扭转偏斜伴眼上极斜向较低位眼及头部倾斜向较低位眼的三联征。
●主观垂直视觉倾斜—SVV倾斜是静止性前庭不平衡的一项敏感性体征。SVV倾斜可以在床旁应用一个简单的设备进行检查，这一设备由一个底部画有直线的桶制成。
Skew综合征、OTR和SVV倾斜，可见于急性周围性前庭病变或者累及小脑或脑干前庭传导通路的急性中枢性病变。周围前庭系统或延髓病变会导致Skew综合征，伴患侧眼较低位和外旋[即向同侧旋转(ipsiversive)]，并且SVV向患侧偏斜。中脑病变会引起相反的情况[即，朝向对侧(contraversive)]。累及齿状核的小脑病变也会引起朝向对侧的OTR，而未累及齿状核的病变可引起朝向患侧的OTR。有这些表现的患者可能诉垂直复视，但也可能会出现视觉的倾斜幻觉。
●摇头视力—测试摇头视力时嘱患者佩戴其惯用的近视眼镜从远处看向视力表。佩戴惯用的眼镜非常重要，因为VOR可根据既定的旋转性放大率校正，而这种旋转性放大率会随眼镜矫正视力强度的不同而不同。患者在头以约2Hz的频率小范围连续摇动时读视力表。然后，患者在头部静止时再次读视力表。摇头时的视力比头部静止时的视力差4行以上，提示VOR较差。
●摇头眼震—摇头眼震由患者闭上眼睛或戴上Frenzel透镜后左右摇头15-40秒所诱发。摇动会引起双侧水平半规管的剧烈刺激；其速度数据被储存在小脑中，在头部停止摇动后慢慢消退。当摇头停止时，患者睁开双眼而后尝试目视前方。如果两侧激活程度相同，那么速度信息的消退是平衡的，眼球将保持静止。如果单侧迷路受到损害，那么非对称性神经输出将会产生远离患侧的眼球震颤。与快速甩头试验和冷热反应不同，此项测试的结果在双侧对称性病变患者中是正常的。单侧中枢性前庭病变患者进行此项检查的结果为异常。
将冷热试验作为金标准，摇头眼震检查单侧周围性或中枢性前庭病变的敏感性为46%，特异性为75%。在有关前庭神经炎患者的病例系列研究中，摇头眼震的出现率为95%-100%。
摇头眼震还可以鉴别中枢性病变和周围性病变。虽然在周围性前庭病中，诱出的眼球震颤是朝向病变对侧，但在延髓病变患者中摇头诱导产生的眼球震颤朝向病变同侧，即使在自发性眼球震颤是朝向病变对侧时也是如此[54]。
●冷热试验—冷热试验是通过向耳内灌注温水或冷水进行。应首先进行耳镜检查，以确保耵聍不会妨碍水流向鼓膜并确定无鼓膜穿孔。患者的头应由仰卧位向上倾斜30°，以确保给予水平半规管最适刺激。
当44℃的温水灌入耳内时，正常反应是眼球震颤且快相朝向灌水耳。当使用30℃的凉水进行灌注时，出现相反的反应；此时的正常反应是眼球震颤且快相远离灌凉水耳。
若某侧眼对凉水或热水无反应，则提示该侧存在病变，常为周围性病变。中枢性前庭疾病也可能导致冷热敏感性降低，特别是累及前庭根入延髓时。该试验可引发明显的不适，清醒患者会出现恶心和呕吐；该方法很少在诊室用于眩晕的评估，但是可能在前庭功能检查室中有用。冷热试验也用于评估昏迷。