如何把【后路寰枢经关节螺钉】打的刚刚好？
寰枢椎不稳和脱位在临床上较为常见，占颈椎损伤的50%，占上颈椎损的70%，易致上颈髓受压，往往需要手术治疗，以恢复寰枢椎的解剖关系，重建寰枢椎的稳定性，解除脊髓压迫。总的来说，寰枢椎固定和融合技术依手术入路不同可分为后路技术和前路技术。Gallie于1939年最早报道寰枢椎后路经椎板钢丝捆绑内固定术，但固定强度不佳，特别是抗旋转能力差，有较高的不融合率，随后一些改良方法被用于治疗寰枢椎不稳。Magerl等于1979年首先介绍了后路经关节螺钉固定技术（图1-A、图1-B），又称Magerl技术，该技术能坚强3点固定寰枢椎，显著降低旋转活动，可获得足够的生物力学稳定性，术后融合率高，同时该技术可用于后部结构不完整的患者，目前已得到广泛应用并获得良好的疗效，是目前较为常用的在治疗寰枢椎脱位及不稳方面的有效方法。理想的螺钉钉道要穿过枢椎峡部、寰枢关节面及寰椎侧块，且要求螺钉要刚好穿透寰椎侧块前方骨皮质，以达到更好的固定强度。当然，该技术也有一定局限，首先要求寰枢椎必须获得良好复位，其次横突孔的变异及椎动脉高骑跨等解剖学异常会影响螺钉的置入，同时该技术要求较高、较难掌握，还存在损伤椎动脉、脊髓、舌下神经等结构的风险。
成人寰枢椎相关测量指标及结果见图2-A、图2-B和表1。①枢椎椎弓根宽度（D）：枢椎横突孔上口的内侧缘至椎弓根内侧缘的距离；②枢椎椎弓根高度（H）：椎弓根峡部的高度；③螺钉内倾角（α）：枢椎上关节面正中矢状轴后1/3处与进钉点的连线和矢状面的夹角；④螺钉上倾角（β）：枢椎上关节面正中矢状轴后1/3处与进钉点的连线和水平面的夹角；⑤钉道长度：进钉点与寰椎前结节后正中骨皮质骨投照点的距离。
（一）进钉点
螺钉进钉点应选择在C2下关节突内下缘上、外各2～3mm处。根据国人枢椎解剖学观察，将进钉点确定在枢椎椎板与下关节突的交界部，即枢椎下关节突与枢椎椎板下缘的移行部，该部位在骨性解剖上有明显优势，恰好位于枢椎椎弓根的轴向平分线上（图3）。
（二）进钉角度
置入螺钉的钉道角度为内偏2°～18°，平均7°，上倾21°～71°，平均50°，上倾角可在侧位透视下瞄准寰椎前结节进行调整（图4）。在寰枢关节复位不理想的情况下，最好直接暴露寰枢关节，直视下置入螺钉，这比影像学资料更为可靠，但需要处理丰富的静脉丛。椎动脉行经枢椎的上关节面下方时向内形成压痕而使上关节面外侧1/3呈悬空状，因而进钉时方向最好经过寰枢椎侧块关节的内侧2/3（图4）。
图3 后路经关节突螺钉进钉点示意图
（三）进钉深度
理想的螺钉长度为35～38mm。螺钉应以恰好穿出寰椎前方皮质骨为宜，过短影响固定强度，过长则可能损伤前方的舌下神经。
（四）螺钉直径
一般选择的螺钉直径为3.5mm。国人的解剖数据显示，枢椎椎弓根高度明显大于宽度，而75%以上的椎弓根宽度大于5mm，故提示国人的枢椎椎弓根一般情况下能满足此术式3.5mm螺钉通过的要求。而有些椎体虽然椎弓根宽度较大，但由于椎动脉沟占据关节面内1/3，椎动脉沟顶点至关节面内缘距离较小，导致不能完全容纳3.5mm的螺钉。
螺钉直径：螺钉的直径一般为3.5mm。
进钉点：枢椎椎板与下关节突的交界部。
进钉角度：内倾角为6°，上倾角为40°。
进钉深度：螺钉长度一般为35～38mm。
螺钉理想的位置应位于齿状突两侧，侧位通过枢椎椎弓根，经过后1/3的寰枢关节。螺钉尾部螺帽接触到枢椎下关节突下缘的皮质骨，螺钉尖部应恰好穿出寰椎前方皮质骨，螺钉螺纹均应通过寰枢关节，使得脱位关节产生加压作用（图5）。然而此螺钉技术有潜在损伤枢椎节段椎动脉的风险，尤其对于存在高跨椎动脉的患者，其置钉螺钉钉道相对枢椎椎弓根的位置显得尤为重要。普遍认为，为防止椎动脉破裂的发生，钉道应严格通过枢椎椎弓根峡部，处于椎动脉弯曲点的背侧及内侧。患者寰椎前弓纵轴可在侧位片上分为四个（1、2、3、4）部分，并观察螺钉距枢椎椎弓根峡部背侧的距离，可协助判断置钉钉道相对于枢椎椎弓根的位置（图6）。Neo等通过自行设计的瞄准装置可协助术中置钉，使螺钉通过枢椎峡部的最内侧及最背侧部分（术中侧位片可提示螺钉紧贴峡部背侧），同时显示螺钉轴线与寰椎前弓纵轴交点应位于1、2区域，对于高跨椎动脉的患者也可进一步保证钉道的安全性。
图5-A 后路寰枢关节螺钉固定后正位X线片