乳腺乳头状肿瘤概览（七）

乳腺乳头状病变中的人为假象

穿刺（细针穿刺活检、粗针穿刺活检、放射粒子植入等）或标本处理过程中，导致病变上皮簇人为移位至乳头状肿瘤的间质，可能会造成判读困难。另外，此前未进行过相关操作的粗针穿刺活检标本，甚至可以有上皮细胞自乳头状肿瘤（良性、浸润性、非浸润性均可）移位至脉管内的情况出现。这种情况很可能是机械因素导致的。

图15. 乳头状病变中的人为假象：淋巴血管内游离的上皮细胞。这种情况几乎可以肯定是人为假象，本例是一个非浸润性包裹性乳头状癌（插图所示）粗针穿刺活检标本中所见。乳头状癌部分轮廓光滑，粗针穿刺活检标本及后续切除活检标本中也未见浸润性癌、未见更多的淋巴血管受累。

个别情况下，很难鉴别乳腺乳头状肿瘤的收缩假象和淋巴血管受累。这种情况下，需要做D2-40淋巴管内皮免疫组化标记，但相关结果可能仅为颗粒状、弱阳性。

还有些技术性问题所致人为现象可能会类似乳腺乳头状肿瘤，如“切面所致”、“导管套叠”。某些切面上，可能会导致导管上皮受损，形成类似乳头状肿瘤的表现。一般说来，这种切面所致的人为现象会和导管内其他部分的表现相似。导管套叠所致的假象则会形成腺体套入腺体、类似双管（假乳头状）的表现。这两种情况的假象都是局灶表现，一般并无明确的纤维血管轴心，且上皮增生的证据极为轻微或缺失。

图16. 大导管某个切面、形成类似乳头状病变的表现。不过，并无纤维血管轴心，且被覆上皮无显著增生表现。

“其他”的乳头状肿瘤

世界卫生组织乳腺肿瘤分类中，有两种肿瘤明确有乳头状结构、但令人费解的是并未归类为乳头状肿瘤。它们是伴极向翻转的实性乳头状癌（伴极向翻转的高细胞癌）、腺肌上皮瘤；需要注意的是，这两种肿瘤的乳头状结构甚至有显著的血管轴心。

首先，腺肌上皮瘤未纳入乳腺乳头状肿瘤的分类；不过，也提出了“具有显著乳头状结构的时候，腺肌上皮瘤与伴肌上皮增生的导管内乳头状瘤可能难以鉴别”。有趣的是，Collins和Schnitt曾指出，腺肌上皮瘤“似乎是导管内乳头状瘤的亚型”。还有一些其他专家也有类似观点。因此，将腺肌上皮瘤从乳腺乳头状肿瘤中排除出去似乎不是很合理。

其次，组织学明确为乳头状肿瘤、有诸多名称的“伴极向翻转的实性乳头状癌”（又称为伴极向翻转的高细胞癌、类似高细胞亚型甲状腺乳头状癌的乳腺肿瘤、类似高细胞亚型甲状腺乳头状癌的实性乳头状癌）并未纳入乳腺乳头状肿瘤分类中，而放在了罕见类型分类下。需要注意的是，在最近发表的文献中，病理界领军人物如Cserni、Ellis、Eusebi、Rosai等将这一肿瘤纳入了乳腺乳头状肿瘤范畴。所以，将这一肿瘤类型从乳腺乳头状肿瘤中排除出去似乎也没有必要。

图17. 世界卫生组织乳腺肿瘤分类中，两种具有乳头状结构、但并未纳入乳头状肿瘤的癌：（A）伴极向翻转的实性乳头状癌（伴极向翻转的高细胞癌）；（B）多结节性腺肌上皮瘤。

乳头状肿瘤与其他病种的“碰撞”

即使前述乳腺乳头状肿瘤诊断中的问题并未难住大家，那么乳腺乳头状肿瘤与其他良性及恶性病变的碰撞，则可能更为复杂、需要更仔细的处理。可与乳腺乳头状肿瘤“碰撞”的病种，具体如胶原小球病、小叶原位癌、浸润性低级别腺鳞癌等。还要牢记的是，还有很多病变可能也会有部分乳头状结构，如幼年性乳头状瘤病、乳头处的旺炽性乳头状瘤病等。

图18. 乳头状导管原位癌和经典型小叶原位癌的“碰撞”。插图为免疫组化E-cadherin，在小叶原位癌部分为阴性。

小结

毫无疑问，最新版的世界卫生组织乳腺肿瘤分类著作在很多方面促进了我们对乳腺乳头状肿瘤的了解。不过，由于这类病变非常复杂，因此不可避免的存在着某些争议。需要指出的是，我们学习本文的目的在于了解相关问题的存在，提高实际工作中的警惕性。切不可以本文中的某些意见或建议作为实际工作的绝对化依据！

全文完

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参考文献

Patel A, Hoda RS, Hoda SA. Papillary Breast Tumors: Continuing Controversies and Commentary on WHO's 2019 Criteria and Classification. Int J Surg Pathol. 2021;10668969211035843.

doi:10.1177/10668969211035843