浅析《伤寒论》时位辨证

《伤寒论》第7条曰：“病有发热恶寒者；发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七、阴数六故也。”此条“发于阳，七日愈；发于阴，六日愈”，需要结合第8条，方能明白“阳数七，阴数六”的含义。

第8条：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”“太阳病”之病时是巳午未。太阳病头痛至七日以上自愈，也就是“病发于阳，七日愈”，这是古人在医疗实践中发现的太阳病证的一般规律。太阳病证七日自愈的缘由，是“以行其经尽故也”。以行其经尽的“以”字，是“因为”的意思。如17条：“以酒客不喜甘故也。”48条：“以汗出不彻故也。”50条：“以荣气不足，血少故也。”23条：“以其不能得小汗出，身必痒。”这些条文中的“以”字，都是“因为”的意思。太阳病证七日自愈，是一般规律；以行其经尽，是对“病发于阳，七日愈”之一般规律的推理。

第7条，“病有发热恶寒者”和“无热恶寒者”，这个病，是外感伤寒之邪气在表部的病，也就是病位在表。发于阳七日愈，发于阴六日愈，是伤寒表部病之自愈的一般规律，其缘由是“以行其经尽故也”。行其经尽之“经”，是表部经界的意思；经尽之“尽”，是时空的气数尽了。以行其经尽故也，是说伤寒感冒者，为身体表部受邪，只要邪气不入里，经过六七日，病气也就尽了。伤寒感冒经过六七日而表部病气尽，叫做“行其经尽”。

病发于阳，发于阴，是说伤寒感冒之开始发病的时辰属性。病发于阳，是发于白昼，白昼为阳；病发于阴，是发于黑夜，黑夜为阴。发于白天者，经过一夜，可以算作一日。发于黑夜者，少了一个白天，就不能算作一日了。所以，发于阳，比发于阴，多了一日。如厥阴篇336条：“伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥；不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。”336条这个“伤寒病”，不是太阳病伤寒，太阳病伤寒是病发于阳，因为太阳病时辰是“巳午未”，也是白天的时辰，属阳。厥阴病时辰是“丑寅卯”，也是黑夜的时辰，属阴。336条列在厥阴篇，应与发病时辰有关。六日不复厥者自愈，也就是病发于阴，六日愈。

人体抗御邪气的主要能量是卫气。卫气是从毛细血管动脉端渗透出脉外的血浆（津液）。卫气昼日由里出外而行于阳，抗御表邪入里。只要里气不虚，其人能食，就能不断的将水谷之气，化生为新的卫气，这样就能持续抗御表邪入里，邪气也就只能停留在人体表部，而不能侵入里部对脏腑造成损害。这样随着时日的推移而阳气渐和，邪气渐衰，经过六七日则阳气平复，表邪殆尽，营卫自和而自愈。

《伤寒论》“时位”辨证，“时”是病时，“位”是病位。时位辨证，对辨病、立法有着特殊意义。

时位辨证特点

时位辨证，是根据日月引力感应于人体的规律性，从而发现的辨证特点。如《黄帝内经﹒素问》曰：“卫气者，昼日行于阳，夜行于阴，此气得阳（昼日）而外出，得阴（月夜）而内搏，内外相薄，是以日作。”“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”《黄帝内经﹒灵枢》曰：“是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头。”“阴者主脏，阳者主腑，阳受气于四末，阴受气于五脏┄┄和气之方，必通阴阳，五脏为阴，六腑为阳。”

读经可知，平旦阴气尽，是卫气从内出外。平旦，指天亮的时候。古人将一天分为夜半、鸡鸣、平旦、日出、食时、隅中、日中、日昳、晡时、日入、黄昏、人定等十二时。十二时对应于“十二支”，则夜半为“子”，鸡鸣为“丑”，平旦为“寅”，日出为“卯”，食时为“辰”，隅中为“巳”，日中为“午”，日昳为“未”，晡时为“申”，日入为“酉”，黄昏为“戌”，人定为“亥”。平旦人气生，平旦为少阳病“寅时”，寅时天亮则卫气升浮，眼睛睁开，人即醒寤。少阳病寅卯辰时，少阳之气生发而上行于头，常人此时外感风寒，少阳升浮之气被邪气压抑，则郁而化火，少阳火气上熏口腔及眼睛，即出现口苦、咽干、目眩。

日中而阳气隆。日中为太阳病“午时”，午时而阳气隆盛。太阳病巳午未时，太阳之气充满于体表，隆盛于头面，常人此时外感风寒，体表之气被邪气封闭，则化为水气，表现为头项强痛而恶寒。

日西为傍晚，也就是日入，日入为阳明病“酉时”，阳气已虚是体表之气已虚。阳明病申酉戌时，太阳西下，人之卫气亦从体表下降而下行于腹，则为表气虚而里气实。如阳明篇217条：“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。”217条之“此为风也”，是说此汗出为风。为风则脉浮，如经曰“浮则为风”。脉浮、汗出，为太阳外证未解，邪气未过表部经界。表邪未解而出现汗出谵语，就是由于申酉戌时，太阳西下，人之卫气下行于腹，因而表虚里实。阳明病申酉戌时，天之阳气为日行西下，人之卫气则下行腹中，常人此时得病，邪气随卫气入腹，则多有阳明实热。经曰：“胃家实。”胃家为腑，属阳明。脾家为脏，属太阴。以“三部六病”划分部位，阳明胃家和太阴脾家，为同一个部位，都属于里部。里部燥热属阳明，里部寒湿属太阴。

人定为太阴病“亥时”。太阴病亥子丑时，卫气由腑入脏，则胃腑虚而脾脏实，常人此时得病，邪气乘虚而入胃肠，则表现为“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”

夜半为少阴病“子时”。夜半阴气陇，即子时阴气隆盛。少阴病子丑寅时，少阴之气充满于五脏，则五脏实而六腑虚，常人此时得病，邪气乘虚而入六腑，则表现为“脉微细，但欲寐”。脉微细之“微”，是“稍微”的意思。脉微细，是脉有点细，而不是又微又细。如经曰：脉微缓、脉微弱、脉微数、脉微浮、脉微涩、脉微实等“微”字的含义相同，都是稍微的意思。脉微细，就是脉有点细；脉微缓，就是脉有点缓。脉细不一定微，脉微一定细，所以，脉微细，若是又微又细的意思，就有问题。联系仲景“微”字的一贯用法，“脉微缓”“脉微弱”，脉微与脉缓不可能同时出现，所以，“脉微缓”，应是脉小有缓和；脉微与脉弱也不可能同时出现，所以，“脉微弱”，应是脉有点弱。脉微细，应是脉有点细。寸口脉有点细，是卫气不足，故寸口脉细小是阳气虚，脉洪大是阴气虚。但欲寐，是精神萎顿，阳气不足以振奋精神。寸口脉有点细，也是因为少阴病“子时”，卫气入五脏；但欲寐，是因为邪气停在六腑，六腑阳气虚，人则精神疲惫，但欲卧寐。

鸡鸣为厥阴病“丑时”。丑时，五脏之气衰少。如《黄帝内经》曰：“夜半为阴陇，夜半后而为阴衰，平旦阴尽而阳受气矣。”夜半为“子”，夜半后为“丑”。丑时而为阴气衰，是五脏之卫气衰减。这是因为丑时，卫气逐渐出五脏而入六腑，至平旦之少阳寅时，则卫气尽出五脏而阳受气矣。厥阴病“丑寅卯”和少阳病“寅卯辰”之“寅卯”时辰相互交叉，是因为四季时差，寅卯时辰在冬至时节天黑时就属厥阴病时，寅卯时辰在夏至时节天亮时就属少阳病时。

以猪苓汤证为例，试看时位辨证之临床应用。

猪苓汤证原文223条：“若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。”此条需结合221、222条互看。221条：“阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。”222条：“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”221条若下后心中懊憹者，是下后胃中空虚，客气动膈，热在胸中的栀子豉汤证。222条若下后渴欲饮水，口干舌燥者，是下后阴津受损，热在心脾的白虎加人参汤证。心开窍于舌，脾开窍于口，心脾阴血被伤，故出现口干舌燥。以白虎汤清心脾之热，加人参补心脾之血。223条若下后脉浮、发热，是阴气受损，血热阳浮，脉浮是上焦有邪气；渴欲饮水是中焦有邪气；小便不利是下焦有邪气。此为水与内热结在膀胱，病属少阳，不可发汗，故以猪苓汤育阴利尿泄热。221条栀子豉汤证和222条白虎加人参汤证，皆为少阳证，不可发汗或攻下。如经曰：“少阳不可发汗。”

猪苓汤证原文319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦、不得眠者，猪苓汤主之。”少阴病，是伤寒在少阴时辰上发病。少阴病时，卫气入脏，则伤寒水气亦随之入内，表现为“下利，咳而呕、渴，心烦、不得眠”。“下利”为水气在肾，“咳”为水气在肺，“呕”为水气在脾，“渴”为水与热互结，脾胃气不能化水为津以上承口腔，“心烦、不得眠”为邪热扰心。此下利是下焦肾热，故以猪苓汤育阴利尿泄热。此证为病系肾、肺、脾、心，为三焦受邪，方以阿胶通利血脉以利泄热，滑石清利湿热，猪苓、茯苓、泽泻通利三焦之水，使内热从小便排出。

猪苓汤证之小便不利，为三焦湿热，邪热在内。以三部六病辨证，猪苓汤证之病位是在内部或中部，也就是半表半里部，其病性为阳热，半表半里部阳热属少阳。

猪苓汤病证“时位辨证”举例

此例病证表现：

病家自述，晚上10点左右开始发烧，自觉症状就是发烧，有些拉肚子，早上拉，晚上吐，口干渴，发烧时手脚凉，有时也不凉，小便不利，出汗不多，出汗时不停喝水。舌微红，舌前2/3苔白，舌后1/3苔灰黄。

按语：

“自觉症状就是发烧”，这是不恶寒。“有些拉肚子，早上拉，晚上吐，口干渴，发烧时手脚凉”，这不是太阴、少阴证腹泻，也不是太阳与阳明合病之腹泻。太阴证腹泻口不渴，少阴证腹泻则恶寒；少阴证腹泻而反不恶寒者，只是不怕冷，并不是自觉发烧；少阴证渴欲饮水自救者，也不是特别干渴，不停喝水。太阳与阳明合病之腹泻一定手足热，不会手足凉，如葛根汤证腹泻、五苓散证腹泻等都是手足热。手足凉是卫气入内，不会是太阳证。口干渴，出汗时不停喝水，这是少阳内热。病人晚上10点左右自觉发烧，此时卫气入脏，邪热也随之入脏，这就是少阳内热。早上腹泻，晚上吐，这是体内有水气。少阴病猪苓汤证之“下利，咳而呕、渴，心烦”但见一证便是。晚上10点左右开始发烧，22点虽然不是少阴病时辰，但也是卫气入脏的时辰，所以，此病证之“小便不利，早上腹泻，晚上吐，口干渴”，就是猪苓汤病证。