分支型室速消融后QRS波电轴改变的意义

我们知道，特发性分支型室速（FVT）的内在机制是折返。FVT最常见的表现为右束支阻滞伴电轴左偏（LAD-FVT），表明为左后分支（LPF）起源。那些电轴右偏的FVT可能起源于或靠近左前分支（LAF）。通过对左前分支或左后分支区域最早心室激动伴融合的收缩期前浦肯野电位（PP）处进行射频消融可成功终止FVT。而QRS波相对较窄且电轴正常的FVT非常少见，往往可在左室上间隔处成功消融。

据报道，部分患者在FVT消融过程中或消融后其QRS波电轴会发生改变，但其背后的机制尚不明确。为此，近期一项来自中国的多中心研究，通过电生理检查和射频消融方法研究了FVT电轴变化的潜在机制，其成果发表在近期《Europace》杂志上，结果值得我们学习借鉴。

研究人群来自共234位被记录为LAD-FVT的患者（男186位，中位年龄29岁），其中12位在成功消融终止LAD-FVT后新出现了右束支阻滞伴电轴右偏的FVT（RAD-FVT）。术中在右室心尖和HIS束处分别放置4极导管，冠状窦（CS）内放置10极导管。电生理检查分别从右室心尖、右室流出道、右房和CS进行程序电刺激，如未诱发可重复持续室速，则使用异丙肾上腺素后再重复程序刺激。确定VT机制后，再继续进行标测极消融。心动过速期间最早心室激动伴融合的收缩期前PP处（室速出口）是所有LAD-FVT患者的术中消融靶点。手术终点为所有类型VT均被抑制，且术后至少30min后无法被反复程序电刺激诱发。

结果显示，共234位LAD-FVT患者在最早心室激动伴融合的收缩期前PP处进行了消融，其中12位在成功消融终止LAD-FVT后新出现了RAD-FVT（9位在术中出现，3位在术后随访期间出现）。RAD-FVT的QRS波时间显著短于LAD-FVT（115.3±15.2  vs. 125.3±16.4 ms，P=0.006）。有11例RAD-FVTs显示最早心室激动部位位于左前分支区域，另1例位于左前-中分支区域。但是，RAD-FVT期间最早的PP位点仍在左后分支区域。在左后分支最早PP电位处、更靠近近端侧行射频消融可成功消除RAD-FVT。平均进行了1.6±0.8次消融手术，中位随访了132（范围19-216）个月，所有患者均未观察到室速复发。

总  结

由此可见，FVT患者中QRS波的电轴改变可能是由于折返的出口部位不同导致的，这些电轴变化FVT患者折返环的关键基质主要仍是位于左后分支内。

表1：12例研究患者的临床资料

表2：12例电轴左偏和电轴右偏FVTs患者资料。RAD-FVT的QRS波时间显著短于LAD-FVT（115.3±15.2 vs.125.3±16.4 ms，P=0.006）。

图1：1号患者FVT心电图：右束支阻滞伴电轴左偏（A）和电轴右偏（B）。心动过速期间，从电轴左偏转变至电轴右偏，消融靶点PP至His束传导时间维持不变。但是在电轴左偏和电轴右偏时，从PP至QRS波起始的传导时间是不同的，且His-心室间期分别为-5ms和20ms。

图2：12号患者FVT心电图：右束支阻滞伴电轴左偏（A）和电轴右偏（B）。CARTO系统标测下RAD-FVT显示最早心室激动部位位于左前分支（C），而最早PP部位位于左后分支区域。在左后分支最早PP电位处、稍靠近近端侧行射频消融可成功消除RAD-FVT（D）。该患者FVT期间QRS波电轴改变和消融策略示意图（E-G）。双实线表示消融位点已永久阻滞。红点表示消融位点，黄点表示His和左前、左后分支近端束支。

图3：10号患者FVT心电图：右束支阻滞伴电轴左偏（A）和电轴右偏（B）。CARTO系统标测下RAD-FVT显示最早心室激动部位位于左前-中分支区域（C）。在左后分支最早PP电位处、稍靠近近端侧（蓝点）行射频消融可成功消除RAD-FVT（D）。成功消融靶点X线示意图（E，F）。该患者FVT期间QRS波电轴改变和消融策略示意图（G-I）。双实线表示消融位点已永久阻滞。粉点：左前、左中、左后分支，黄点：His和左束支。

图4：入组患者流程图。共12位患者在成功消融终止LAD-FVT后新出现了RAD-FVT（9位在术中出现，3位在术后随访期间出现）。

文献来源

PMID：32888292

责编 | 审校：杜先锋

编译：金    河

编辑：方任远