Ⅳ 期肿瘤患者，化疗到底做不做？

65 岁以上的人群是我国人口中增长最快的部分, 目前将近 50% 的癌症患者和 70% 因癌症死亡的患者发病年龄都 ≥ 65 岁。
老年晚期肿瘤患者与青年患者的治疗原则基本一致，但就个体判断时，需要结合老年晚期肿瘤患者的预期寿命，兼顾年龄相关的器官功能衰减状况以及可能的内科并发症，高度关注化疗相关毒性以及对生活质量的影响。
值得注意的是，大家面对老年晚期肿瘤患者的化疗获益问题时，往往被年龄局限思维，事实上，年龄并不能反映脏器功能储备的衰退，能否通过化疗获益最终取决于体能状况、并发症的多少以及器官功能状态。
一、体能状况评分
通过体能状态评估，可以了解癌症患者生理功能储备和功能状态。最常用的方法就是体能状态评分。最通用的包括 Karnofsky（KPS）与 ECOG 评分两种。

表 1 KPS 体能状态评分（作者提供）

表 2 ECOG 体能状态评分（作者提供）

二、老年评估
1. 日常生活活动评估：使用日常生活活动能力（ADL）和工具性日常生活活动能力（IADL）量表可以对老龄患者的功能状态进行更加全面的评估。
ADL 指的是基本生活所必需的技能，包括吃饭、梳洗、移位、如厕。IADL 指的是在社区中独立生存所需的技能，包括购物、理财、持家、做饭和服药。
2.  综合性老年评估：ADL 和 IADL 量表评估功能状态是综合性老年评估 (CGA) 的一部分，老年科医师以之鉴别不良事件（跌倒、住院和死亡）高危的体弱老龄患者。
综合性老年评估（CGA）有助于老年癌症患者治疗决策的制订。

表 3 CGA 综合性老年评估（作者提供）

3. 按照对身体功能的评估指导治疗决策：目前的共识是体弱的老年患者如果有显著的功能障碍，或者 ECOG PS 为 3～4，应该采用姑息措施支持，目标是维持生活质量。
另一种共识是体能良好，身体健康没有并发症的老年患者应该接受和年轻人一样的治疗方案。而身体功能介于两者之间的老龄患者，治疗需要根据患者意愿进行个体化设计。
三、老年脏器功能评估
1. 老年患者药物的吸收和分布
(1)  吸收：肠黏膜萎缩、胃肠动力减弱、内脏血流和消化酶分泌减少都会造成老年人药物吸收率下降。虽然卡培他滨和替莫唑胺等口服药物的吸收会受影响，但一般不需要剂量调整。
(2)  分布：药物分布受身体构成的影响。老年人脂肪成分占体重的比例从大约 15% 翻倍增加到 30%，同时细胞内水分减少。这些变化提高了极性药物的血药峰浓度，降低了脂溶性药物的峰浓度但延长其半衰期。
且随着年龄的增长，常伴随血白蛋白和红细胞浓度的下降，这会影响与血浆白蛋白和红细胞结合的药物的药代动力学，但一般不需要调整药物剂量。
2. 老年患者脏器功能的变化
（1）肾脏：肾脏功能随着年龄增长逐渐下降, 相当一部分老年人肌酐清除率 <0m/(min:173m3 体表面积)。
肾功能不全会造成血液中化疗药峰浓度更高, 作用时间更长，加重需要肾脏排泄的药物的毒性 (例如甲氨蝶呤、顺铂)。血肌酐对于老龄患者并不能可靠地反映肾功能。有 Cocker 公式用于计算内生肌酐清除率:Cr = [(140-年龄)x 体重 (kg)]/[0.88xscr(moL)]，女性按计算结果 x 0.85。
患者肾功能储备下降, 如有容量不足会造成肾功能大幅下降，对发生化疗相关性呕吐或腹泻的患者必须充分补液。
骨髓储备下降，发生重度以及持续性化疗相关血细胞减少症的风险增加，必要时需降低剂量或推迟给药, 并使用造血生长因子。
（2）肝脏：肝脏有两个主要阶段对药物进行解毒和排泄。
第一阶段由细胞色素 P50 酶对药物进行降解，结合极性基团。第二阶段为药物或其代谢产物耦联一个更大的水溶性极性基团，比如葡萄糖醛酸，将这些极性化合物经胆汁或肾脏排泄。
随着年龄的增长，肝脏血流和血容量下降，药物代谢与清除变缓，从而提高血药浓度并延长药物在血液中的残留时间。肝转移瘤负荷大或是有长期大量饮酒或病毒性肝炎、肝硬化等并发症的情况下，肝功能失代偿风险进一步提高。
（3）心脏：心脏缺血风险增加，瓣膜功能异常的发生率和严重程度增加，室壁顺应性下降。使用蒽环类等心脏毒性药物时发生心脏并发症的风险增加。
四、并发症评估
老龄患者，特别是 75 岁以上者，通常都有多种内科并发症，对于因严重并发症导致预期寿命不足一年者，化疗的风险常常超过获益。
此类患者应该接受支持治疗, 主要目的在于缓解症状。目前对于并发症的评价有多种工具，常用的有 Charon 慢性并发症指数。

表 4 Charon 慢性并发症指数（作者提供）

1. 胸腹腔积液 
有胸腹腔积液的患者使用甲氨蝶呤需特别谨慎。药物会在第三间隙液体中积聚, 缓慢分布到血液中，增加全身暴露量和毒性反应的风险。
2. 心脏病 
老年人隐匿的基础心脏病多，因蒽环类药物发生心功能衰竭或因 5-Fu 发生冠脉痉挛的风险都较高。
3. 多种合并用药 
老年人合并使用多种药物，增加了药物发生相互作用的风险。
特别是经细胞色素 P450 系统代谢的药物。抑制细胞色素 P450 酶（尤其是 CY3A4）的药物可能通过减少化疗药物向无毒性代谢产物的转化并增加向毒性代谢产物的转化而增加毒性。
另一方面，诱导 P450 酶途径的药物（地塞米松抗惊药、乙醇）会通过增加活性药物的代谢而降低疗效。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划：GoEun，梅浙

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