幽门螺杆菌（Hp）已被世界卫生组织（WHO）国际癌症研究机构（IARC）列为胃癌的第一类致病因素。2017年发布的《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐铋剂四联作为主要的经验性根除治疗方案[1]。含铋剂的四联疗法根除Hp，虽然根除率提高，但由于铋剂四联的药物不良反应、患者的依从性，铋剂的可获得性以及抗生素耐药等问题，根除Hp仍面临挑战。因此，不断优化Hp根除方案具有重要意义。北京时间2021年5月23日早晨5：30-7：00，美国消化疾病周（DDW）进行了关于Hp的发病机制和管理的主题讲座。本次讲座重点关注高剂量双联疗法、混合疗法和铋剂四联疗法在一线及拯救性抗Hp治疗中的作用。“医学界消化肝病频道”特邀四川大学华西医院消化内科沈怡医生为我们带来精彩的会议报道。首先，来自台湾大学医院的Chien-Chih Tung教授提到，铋剂四联疗法（BQT）虽已被推荐作为根除Hp的标准一线或拯救性治疗方案。然而，BQT的高不良事件发生率可能会降低其依从性和疗效。相比之下，高剂量双联疗法（HDDT）更具吸引力，因为它是一种简单且具有较低耐药性的方案，用于一线或拯救性治疗可能具有较高的疗效。Chien-Chih Tung教授团队通过一项从2015年7月开始的随机、大规模、多中心试验，研究了HDDT与BQT作为一线或拯救方案的治疗依从性，以及可能影响Hp根除的因素。该研究对2672例Hp感染患者进行评估，最终纳入1020例Hp感染患者。所有患者在治疗前均接受上消化道内镜检查和活检，以进行组织学和培养/抗生素敏感性试验。接受一线治疗（n=576）和拯救性治疗（n=444）的患者被随机分为两组，HDDT组（雷贝拉唑20mg QID、阿莫西林750mg QID，疗程14天）或BQT组（雷贝拉唑20mg BID、枸橼酸铋钾300mg QID、甲硝唑250mg QID、四环素500mg QID，疗程10天）。试验中要求所有患者完成一套标准化的问卷，包括饮食习惯、不良事件和药物依从性，并采用PCR-RFLP方法分析CYP2C19基因型。结果显示，一线治疗的意向性分析（ITT）根除率为95.8%（HDDT组）和91.7%（BQT组），P＜0.05。拯救性治疗的ITT根除率为90.1%（HDDT组）和87.9%（BQT组），P＜0.0001。两组不良事件发生率有显著性差异（HDDT组约27%、BQT组约65%，p＜0.001）。
阿莫西林、甲硝唑、四环素、克拉霉素和左氧氟沙星的耐药率（一线组和拯救组）分别为0.6%和0.9%、30%和41%、0.6%和0.9%、18%和75%、19%和39%。阿莫西林耐药和高酸饮食（即在治疗期间食用高酸和辛辣食物、大量饮酒或喝茶）显著降低HDDT的疗效。相反，甲硝唑耐药、四环素耐药和药物依从性差显著影响BQT治疗效果。通过该研究可知，HDDT和BQT均能达到较高的Hp根除率，但由于HDDT比BQT在全球范围内具有更好的耐受性和可用性，因此它是Hp感染的一个极好的一线或拯救性治疗选择，但治疗期间应避免高酸饮食以实现HDDT的最好疗效。
根除Hp，“14天混合疗法”你了解吗？
紧接着，来自台湾中国医科大学的Ping-I Hsu教授通过分享其团队进行的一项多中心随机对照试验阐述了混合、高剂量双联和铋剂四联疗法在Hp感染一线治疗中的疗效。该研究比较了14天混合疗法（HT：雷贝拉唑20mg BID、阿莫西林1g BID，疗程14天，并在最后7天使用克拉霉素500mg+甲硝唑500mg BID）、14天HDDT（雷贝拉唑20mg、阿莫西林750mg QID，疗程14天）或10天BQT（雷贝拉唑20mg BID，枸橼酸铋钾300mg QID，四环素500mg QID，甲硝唑250mg QID）在Hp感染一线治疗中的根除效果和不良事件发生率。最终纳入的600例Hp感染者随机接受HT（n=200）、HDDT（n=200）或BQT（n=200），在治疗结束后6周评估Hp状况。结果显示，克拉霉素、甲硝唑、阿莫西林和四环素的耐药率分别为18.2%、33.3%、0.6%和0.4%。ITT分析显示，HT的根除率高于HDDT（96.5% vs 86.0%，P＜0.001），其与BQT的根除率相当（96.5% vs 93.5%，P=0.169）。
遵循研究方案（PP）分析也得出类似结果（HT vs HDDT vs BQT：96.3% vs 88.0% vs 94.5%）。在副作用方面，HDDT的不良反应发生率低于HT和BQT（13.0% vs 25.5% vs 34.0%）。因此，该研究得出结论，14天HT可获得比14天HDDT更高的根除率，新疗法和BQT在Hp感染一线治疗中的疗效相当。本环节的专题会议对根除Hp的最佳策略、疗效、影响因素进行了深入的探讨，多中心、大数据的前瞻性临床试验为Hp的最佳治疗决策提供了坚实的临床数据支撑。但目前Hp感染及其耐药性在不同国家、地区间仍有差异，因此尚无法统一全球的治疗及相应监测措施，未来仍需更多的大数据、跨地区研究让临床医生在治疗决策上有更多的参考依据，从而让更多的患者获益。
胡仁伟
四川大学华西医院消化内科副教授，医学博士，从四川大学华西医学中心毕业。
近年一直坚持从事炎症性肠病和幽门螺杆菌感染相关的基础和临床研究工作，擅长炎症性肠病、幽门螺旋杆菌感染相关疾病及消化疑难疾病的诊治。
现任四川省消化专委会副主任委员，四川省消化专委会幽门螺杆菌感染与胃早癌协作组副组长，四川省消化专委会炎症性肠病学组委员，《胃肠病学》杂志编委。曾任中国消化病学分会幽门螺旋杆菌学组委员、炎症性肠病学组委员、四川省消化内镜专委会委员。
先后参与了多项炎症性肠病的国家自然科学基金项目的申报和部分研究工作及博士点基金资助项目的部分研究工作，获得成都市科技局资助项目1项，发表论文20多篇。参编消化疾病专著4部。参编普通高等教育“十一五”国家级规划教材1部。
参考来源：
[1]第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].胃肠病学,2017,37(6):364-378.
