口服硝苯地平降压,用药后突发休克,如何处置?

提问

之前值班遇到一个患者,糖尿病肾病透析合并高血压,当日透析完,夜间感头晕,自以为血压升高,自行口服硝苯地平片 2 片降压,后出现烦躁、意识不清、出冷汗、脉搏细速、四肢温度下降,测血压 70/40 mmHg,休克状态,该如何处理?

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钙通道阻滞剂中毒的诊断

钙通道阻滞剂(CCBs)可分为两大类:二氢吡啶类(优先阻断血管系统中 L-型钙通道)和非二氢吡啶类(选择性阻断心肌 L-型钙通道)。L 型钙通道除了负责心肌收缩和血管平滑肌收缩外,也会影响传导、起搏细胞和胰岛细胞。
二氢吡啶类中毒常会引起低血压、反射性心动过速,而非二氢吡啶类则引起低血压和心动过缓。
然而,随着剂量的增加,药物对心脏和外周血管的选择性可能降低,使得心血管效应变得不可预测。患者可能一开始无任何症状,随后可能急转直下,导致严重和难治性的心源性休克。
除了会引起心血管毒性外,还会引起意识障碍、癫痫发作、高血糖、肠梗阻、肺水肿等心血管外毒性。
因此,临床上遇到 CCBs 中毒时,应尽早通过询问病史、查体和辅助检查(见下表)明确诊断,以便尽早进行治疗。

(整理自 UpToDate)

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钙通道阻滞剂中毒的治疗

无论患者早期是否出现中毒症状,均应密切观察患者,监测生命体征,评估血流动力学和呼吸功能。
一、无症状的患者
患者中毒后可能一开始无任何症状,对于无症状患者的治疗,服药 1 小时内摄入活性炭效果最好(成人剂量不超过 50 g,儿童单次剂量 1 g/kg,最多 50 g),并最好在院观察 24 小时。
服用 5~10 倍标准剂量的药物后 1~2 小时内,可能有必要进行洗胃。需注意的是,洗胃所致的迷走神经刺激,可能加剧 CCB 引起的低血压和心动过缓。如果已用或强烈怀疑服用长效制剂的 CCB,可能需实施全肠道灌洗。
二、有症状的患者
● 静脉注射钙剂(见下表)、高剂量胰岛素治疗及去甲肾上腺素和/或肾上腺素作为一线治疗。
心源性休克患者,建议使用多巴酚丁胺或肾上腺素。对于有症状的心动过缓或传导障碍,建议应用阿托品。
(整理自 Crit Care Med.2017;45:e306-e315)
● 一线治疗无效者,如果存在心肌功能障碍,建议使用高剂量胰岛素治疗和静脉注射脂肪乳治疗。
严重心动过缓或高度房室传导阻滞合并心肌收缩力异常的患者,可使用起搏器。(详见流程图)

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(整理自 Crit Care Med.2017;45:e306-e315)

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