冯兴华运用四神煎治疗类风湿关节炎经验

冯兴华主任医师长期从事中医风湿病临床、教学和科研近40年,自20世纪80年代初即开展痹证的辨证分型研究,对痹证尤其是类风湿关节炎(RA)的辨治有其独到的见解。笔者现将冯师有关临证经验介绍如下。

　　1  提倡病证结合、专病专方

　　冯师强调,治疗RA应该辨病与辨证相结合,倡导运用专方治疗RA。20世纪80年代初,冯师即发表《岳美中老中医运用方剂的特点》一文,详细阐释了岳美中的治学思想,推崇岳老重视辨病擅用专方之精神。

　　专方治病古来已久,早在《伤寒论》中,就已开宗明义地将“辨病脉证并治”列于篇首,并在每篇中都详论主病、主证、主方；同样在《金匮要略》中亦以专病专证成篇,也首标“病脉证治”为题,二者为后世提倡这一学术思想奠定了基础。在临床实际工作中,专方治专病的优越性非常突出,其疗效可靠,便于掌握,有很高的价值。

　　大凡临证中首先辨明疾病,然后辨病的证候属性,病证既明再辨古今专方专药的应用。凡是先辨病后辨证的,则认病准,辨证明,方药专,疗效高；否则,一味辨证,必被繁杂的症状所迷惑,心无定见,莫衷一是,致使方药朝更夕改,病无起色,诚为医者不得其要也。

　　冯师认为,RA由于病情反复发作或风寒湿邪久郁,日久化热,耗气伤阴,常形成寒热虚实错杂之病机。《医砭》云：“气、血、水三者,病常相因。”气虚血瘀而阻滞气机,影响脏腑之气化功能,使水津失布,或聚而成湿,或停而为饮,或久聚成痰,复与热结。《灵枢·阴阳二十五人》云：“其经络之凝涩结而不通者,此于身皆为痛痹。”强调湿热痰瘀、气虚阴伤等在RA病机中的重要地位。冯师据此提出,治疗RA应从多环节、多靶点入手选药组方始可见效,方用《验方新编》之四神煎以益气清热、除湿消肿。

　　四神煎原方由“生黄芪半斤、远志肉、牛膝各三两,石斛四两……金银花一两”组成。本方针对痹病三大基本病机,即外邪侵袭、正气不足和气血痰湿痹阻；体现了中医治疗痹病的三大基本治法,即祛邪、扶正和通痹；用药也体现了治疗RA的5种**,即益气、养阴、清热、活血、化痰。此方治疗RA尤以膝部肿痛、局部发热患者为佳,并可灵活运用,随证加减。冯师临床实际用量如下：生黄芪60 g,牛膝30 g,金银花30 g,石斛30 g,远志10 g。

　　2  对类风湿关节炎病因病机的认识

　　RA的病情错综复杂,就病机而言,显浅易见者少,隐曲难辨者多,经常是表里同病,寒热交错,虚实夹杂,气血并乱,宿疾兼新病,内伤兼外感,令人无从下手,并导致机体发生一系列虚热实火兼有、湿热气虚并存的病理变化,徒泻火祛湿则正更虚,单益气养阴则湿热更盛,很难处方用药。RA病程日久,邪气未除,正气已虚,形成邪实正虚、虚实夹杂的局面。对此宜使清热与补气、燥湿与滋阴药同处一方。四神煎方中用药分别从气、血、痰、瘀入手,治以益气、养阴、清热、补肾、活血、涤痰、通络之法,切中病机。

　　3  关于四神煎的临证运用

　　3.1  注重正气,气足邪出

　　四神煎主用黄芪八两鼓动正气,以达到驱散隐伏于经隧深部、不易用温经散寒药驱出之邪气的目的。所谓“邪气所凑,其气必虚”,其人卫气空虚,肌表不固而复感阴寒之气,邪气乘虚而深入于经隧之中。此邪气不似麻黄汤证之在表,也不似桂枝汤证之在肌腠,故非一般发表散寒之方能解。乌头、附子之属往往只能温通经脉,缓解症状之一时,沉寒痼冷终究难祛。四神煎则另辟蹊径,祛邪且补正,靠正气驱邪,正胜邪却。

　　3.2  芪斛除痹,每多效验

　　黄芪性温微甘,功用补气,《本草求真》称其为“补气诸药之最”,《本经》中载有“主大风”,而《医学衷中参西录》中则作了进一步的阐述,认为“黄芪有透表之力”。历代以此为主药治疗痹证之方剂颇多,如《万病回春》中蠲痹汤,《校注妇人良方》之三痹汤,即《千金方》独活寄生汤去桑寄生,加黄芪、续断,以黄芪强壮肌表而能祛湿,为方中主药,费伯雄评价云：“此方峻补气血,而祛风除寒利湿之法,悉寓乎其中,本末兼赅,诚治痹之上策也。”《辨证录》之蒸膝汤,以重剂生黄芪为君(原方用八两),伍以利湿通阳益髓之薏苡仁、肉桂、石斛,原治疗“鹤膝风”,其意如书中云：“此方补气未免太峻,然气不旺不能周遍全身,虽用利湿健膝之药,终不能透入邪所犯之处,而祛出之也。”

　　石斛味甘性微寒,归胃、肾经,多用于养胃,本品亦为除痹之良药,尤宜于久痹虚羸者。甄权曰：“治男子腰脚软弱,健阳,逐皮肌风痹,骨中久痛。”《太平圣惠方》中有很多以石斛为君治疗手足痹痛不遂的方剂。如石斛浸酒方以石斛配杜仲、牛膝、丹参、生地黄等药,共作酒剂,主治风湿腰痛；《圣惠方》石斛丸,以石斛配天雄、侧子、牛膝、赤茯苓、狗脊、桂心、干姜等,主治风寒冷气攻腰痛强直,不能俯卧；又如《圣惠方》之巴戟天汤治冷痹、寒湿痹滞关节不利而痛,各方之中皆用石斛以除痹。石斛除痹作用与其性质是分不开的。《本草经解》云：“痹者,闭也,血枯而涩,则麻木而痹,甘平益血,故又除痹。”石斛咸能益肾,益阴精而涩元气,强腰膝,坚筋骨,凡骨痿痹弱用之,则能益半。《神农本草经读》云：“痹者,脾病也,风寒湿三气,而脾先受之,石斛甘能补脾,故能除痹。”冯师临床运用石斛治疗痹病且有阴伤之证,多能取效。

　　3.3  药少量重,力专效宏

　　四神煎虽方中仅用五药,但药量极大,按原方之量用药,非一般药锅能煎,需以大盆煮之。考其方当属七方之大方范畴,以往所读方书见王清任补阳还五汤用黄芪四两可谓重矣,然清制16两为1斤,每两折今制30 g,四两乃120 g,而四神煎用黄芪240 g,牛膝、远志各90 g,三药之量也相当不小,非亲试必不敢用。然其方煎法亦有其特点：用水10碗、最终煎至1碗顿服当属久煎,凡药久煎者毒气大减,药性比较柔和(金石之品除外)。冯师认为,应用此方黄芪用量最为关键,用量增大可能提高疗效,但药量过大造成煎煮困难,且费用偏高,病患多较难接受,故常用30～100 g。另外,为简化煎服法,金银花可以同煎,不必后下。远志用量大于15 g时,部分患者有恶心呕吐或胃部不适感,减量或停药后症状消失,一般10 g即可。另外,据史料记载,石斛的用法多宜入煎剂、熬膏或入丸散,入煎剂复方宜先煎,一般宜先煎30 min以上,单用需久煎。《中药大辞典》中记载：此物最耐久煮,一味浓煮,始有效力,若杂入群药中仅煮沸30～40 min,其味尚未出也,此点应注意。

　　4  典型病例

　　患者,女,60岁,退休干部,2004年11月16日初诊。患者30年前无明显诱因出现双膝关节及足跟疼痛,无肿胀,在某院诊为RA,予止痛药治疗,症状反复发作。1月前病情加重,故来本院门诊就诊。刻下：左手2、3近指关节肿痛,双腕、双肩疼痛,双膝关节肿痛,口干,无口腔溃疡及皮疹,无雷诺现象,自觉畏寒,肢冷,恶风,纳差,眠可,二便调。查体：左手第2、3近端指间关节肿胀、压痛明显,局部皮温高,左肘屈曲受限,双膝伸直困难,以右侧为重。舌黯,苔黄,脉滑数。处方：生黄芪60 g,怀牛膝15 g,干石斛30 g,远志10 g,金银花30 g,连翘10 g,川芎15 g,红花10 g,赤芍30 g,莪术9 g,露蜂房5 g,全蝎5 g,苦参10 g,土茯苓30 g,土贝母10 g,青风藤30 g,鸡血藤15 g。每日1剂,水煎服。服药40余天后,患者自觉全身关节疼痛明显好转,纳食转佳,眠安,手能写字,欣喜之余特写信告知。原方去青风藤加炒酸枣仁12 g、丹参15 g,继投30剂,患者沉疴之病有了明显转机。

　　按：患者初诊时因病痛折磨,几近丧失信心,主诉多关节痛甚,屈伸困难,且舌质偏黯。冯师认为,除主证外亦乃久病入络之征,治宜同时考虑从瘀入手,加大活血化瘀之药力,主方选用四神煎,加红花、川芎以温经活血通络；赤芍凉血活血；莪术、露蜂房、全蝎破血逐瘀；鸡血藤养血通络；酌加连翘、苦参、土茯苓、土贝母以清热解毒。提示治疗此证之侧重,应从血分入手。

　　5  结语

　　四神煎具有益气养阴、清热除湿、补肾祛瘀、化痰通络之功效,由此推测其临床适用于气阴不足、肾虚血瘀、湿热痰阻之证。冯师认为,RA主要病因病机亦在于此。RA属中医“痹证”范畴,痹证的发生主要是由于正气不足,感受风、寒、湿、热之邪所致。正气不足是痹证发生的基础。《灵枢·五变》云：“粗理而肉不坚者,善病痹。”《济生方·痹》亦云：“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”正气不足,易感外邪,RA病久则更损正气,故气虚为主要病因病机。RA的另一主要致病因素为湿,关节肿胀是RA的主要表现,而湿邪停留是关节肿胀的主要原因,故治RA总不离祛湿之法,即所谓谈RA必论湿,治RA应除湿。近年临床观察表明,RA以湿热证多见,或因感受外界湿热之邪,或风寒湿邪蕴久化热,或嗜食辛辣酒酪之品,湿热内生,或素体阳盛或阴虚有热,感受外邪之后易从热化,阻于经络、关节而成湿热痹阻证,以致出现关节红肿疼痛、发热等症。湿性趋下,重着粘腻,如油入面,故病势缠绵难愈,反复发作,病久入深,湿炼为痰,痰湿阻滞日久皆可成瘀,形成痰瘀互阻之证,痰瘀在RA中亦占有重要地位,化痰消瘀是RA治疗的关键。湿热血瘀久稽,耗气伤阴,损及于肾,而兼见气阴不足、肾虚等表现,故治疗本证需益气养阴、清热除湿、补肾祛瘀、化痰通络,而四神煎最为合拍。

　　总之,RA致病机理是复杂的,气虚、湿热、痰凝、瘀血均混杂其中,治疗亦应从这几方面入手,多环节、多靶点施治方可见效。四神煎的理法方药与RA主要病机正相适合,其药物虽散,但面面俱到,重点突出,临证加减，每多效验。