战战兢兢，如履薄冰！吸取中医诊治失误教训，提高中医水平

诊余谈失误（连建伟）

每个医生临床既久，有经验，也必定有教训。经验应该总结，教训也应吸取，这样对于医疗技术才能逐渐有所提高。尝读清代程钟龄《医学心悟·医中百误歌》，深受启发。病有误于医家者，有误于病家者，有误于旁人者，有误于药中者，有误于煎药者，不可不知。今将亲身经历教训四则披露于下，或许对医界同道有所裨益。

一、妊娠恶阻用香砂六君子，顿服3剂致堕胎

一九七一年五月，有汤姓少妇，二十二岁，因婚后停经月余，恶心呕吐，前来诊治。患者呕吐频繁，纳食少进，倦怠乏力。诊其脉缓，稍带滑象，舌苔薄白，断其为妊娠恶阻，投香砂六君子汤三剂。

时值五月，江南农村收割正忙，患者配药回家，唯恐耽误农活，欲将三剂药一起煎服以求速效。其公公住在隔壁，劝其不可如此。少妇不听，擅自将三剂药同煎，温顿服之。服药不久，其胎即堕，悔之莫及。

按：半夏为治妊娠恶阻之要药，仲景《金匮要略》即有“妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之”的记载，但《别录》又有半夏“堕胎”之说。临床实践证明，少用半夏无损胎元，多用则难免伤胎，因其辛热故也。余处方香砂六君子汤每剂用半夏9克，一般不致伤胎，但三剂药中共有半夏27克之多，一次顿服，安能不伤胎元耶?!

二、老太误服给猪治白痢的硝黄，而泄泻至死

车姓老太，七十八岁，素患痰饮宿疾，每至冬季则发作更剧，咳喘不已。一九七二年冬季某日延余出诊，见老太形瘦体弱，卧床不起，气喘咳嗽，痰多清稀，脉缓弱，苔白腻。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之”。高年阳气虚弱，痰饮内生，治当温阳化饮，投苓桂术甘汤合二陈汤加味。老太服药二剂，咳喘大见好转，甚是高兴。

当时，其家饲养小猪数只，正患白痢，兽医开大黄、朴硝等攻下药数剂，家人将猪药配来，与老太之药挂在一起。次日，其女为老太煎药，误将猪药入煎，汤成与服，老太觉药味不对，问道：“前二天之药味与今日之药味大不相同，何故？答曰：“无错”。老太相信女儿，未再细问，将汤药喝下，服药后泄泻不止，终因阳衰阴盛，阴阳离决，一命呜呼。

按：成无己《注解伤寒论·伤寒例》云：“承气入胃，阴盛以亡”，并注曰：“不当下而强与下之者，令人开肠洞泄，便溺不禁而死”。患者高年阳衰，饮邪如阴霾弥漫，此时温阳化饮犹恐不及，家人反误煎硝、黄苦寒攻下药与服，遂致枉死，诚可叹也。

三、风热头痛，偏信细辛偏方致头痛加剧

一九七四年春，一农村男子，三十五岁，来治头痛病，自述病起一周，头痛不已，略有畏寒发热，咳嗽，诊得脉浮略数，舌苔薄黄，断其为风热头痛，拟桑菊饮加味治之。患者服药四剂，寒热咳嗽均除，头痛亦有好转，但未痊愈。

此时有亲戚告诉其用细辛一味煎服能治头痛，患者即去药店购细辛15克，回家取10克煎服。服后自觉气闷欲绝，言语困难，半日许方才慢慢缓解，但头痛反增剧。

遂请二人扶持又来求治。患者头痛甚剧，心烦懊憹，脉舌如前。余思前方用辛凉轻剂，尚属对证，为何证反加剧，不得其解。细加盘问，方知其听信人言误服细辛。岂不知风热得此，犹如火上加油，头为诸阳之会，阳热升腾于上，安能不痛耶？余仍守桑菊饮加芦、茅根，患者服药三剂，头痛遂愈。

按：细辛形细而味辛，其性善散，最易耗气伤人。李中梓《医宗必读》记载：“单服末至一钱，令人闷绝，辛药不可多用也”。细辛虽能治头痛，但只能用治风寒头痛，若风热头痛而用此，则痛更剧。可见民间单方也应辨证运用，不得妄投。《医学心悟》医中百误歌有云：“旁人误，代惊惶，不知理路乱忙忙，用药之时偏作主，平时可是学岐黄”？说明病有误于旁人者不少，不可不以此为戒。

四、热痹而用温针，至气阴耗竭而卒

一九七一年秋，有潘姓老妪，五十八岁，久患痹证，周身关节疼痛，不能行走。延一医诊治，不辨阴阳寒热，但见其关节疼痛，就用温针，共计灸七、八次，未见好转，反至关节疼痛难忍，日夜号叫，彻夜不眠，痛苦万状，其子改延余治。

余出诊至其家，见老妪骨瘦如柴，大肉尽脱，脉来细数，舌质光绛无苔。此本为热痹伤阴，误用温针，焦骨伤筋，而成坏证。思《伤寒论》有云：“微数之脉，慎不可灸，……火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。”据其脉舌，并见大肉尽脱，断其三月内必死，知其气阴耗竭故也。勉拟增液汤加味以养阴增液，果然不出所料，越二月而卒。

按：为医者不可不博览群书，精勤不倦。吴鞠通《温病条辨·自序》云：“生民何辜，不死于病而死于医，是有医不若无医也；学医不精不若不学医也”。否则庸医害人，杀人而不见血，无异于凶手矣。《灵枢·邪气脏腑病形篇》云：“阴阳形气俱不足，勿取以针，当调以甘药也”，此例患者热痹日久耗伤气阴，当用甘药调治，不宜温针，而医者不读经典，草率行事，误人不浅。

本文选摘自《连建伟中医文集》，上海科学技术出版社出版。作者/连建伟

二、临床失误琐谈

医生在治疗疾病中常不自觉地发生一些工作差误，笔者在临证中也曾发生误诊，错治的现象，为了鉴戒今后，援引三例，供同道参考。

【例一】邪入膜原

戴某，男，37岁，商人。1989年9月11日初诊。

自去年秋，即感恶寒发热，头昏痛，纳不馨，前医多次诊治，予安乃近，抗生素，激素，输液等治疗，药则，热退，药停诸症，一如既往，缠绵不断，病近一年。余诊之：每到傍晚前后即恶寒发热，头昏而痛，身倦体怠，口干不思饮，胸脘痞闷，欲作呕恶，纳食不馨，舌苔微黄而腻，脉弦数。

余认为邪在少阳，给予小柴胡汤加味，三剂后，诸症如前，寒热较前更增，又给予蒿芩清胆汤仍不应。血常规、血沉、X线胸片、肝功能等，均无异常，原因何在？

经反复推敲，认为湿热内蕴，邪伏膜原，遂投柴胡达原饮以清热化湿，透达膜原。药用：柴胡、黄芩，半夏、枳壳，桔梗，陈皮，草果、槟榔、杏仁、苡仁、白蔻仁、滑石、厚朴。竟一剂知，二剂已。予参苓白术散加减善后。

按：湿热久羁，邪伏膜原，表里失和，三焦气化失畅，形成似疟非疟之证，因湿热蕴结，胶着难解，故上述诸证缠绵年余。

吴又可《温疫论》说：“此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减；又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，……宜达原饮。”余宗其意，采用俞氏《重订通俗伤寒论》中柴胡达原饮加减，以柴胡、黄芩清解半表半里之热，槟榔、厚朴、草果开达膜原，三仁、黄芩、滑石清热利湿，陈皮、枳壳、桔梗理气宣通，诸药合用使邪有出路，所以效果明显。

【例二】痛经

王某，女，22岁，1985年7月18初诊。

经来腹痛。16岁初潮后每次月经来潮时觉有腹痛感，当时痛势不太重，尚可忍受，未治疗。去冬今春，经来腹痛较剧，经后疼痛仍然不止，甚者延至下次月经来潮，如此周而复始。经期经量较正常，经色紫有血块，舌苔平，脉沉。

余以为寒邪客于胞宫，寒湿凝滞，气血流行不畅，治以温经散寒，活血化瘀。方用少腹逐瘀汤加减，药用：当归、赤芍、川芎、干姜、肉桂、制乳香、制没药、制苍术、白云苓、制香附、失笑散、炒艾叶。三剂，嘱其下次月经来潮前，再来调治。

二诊，药后腹痛未减，并连腰部，余认为寒邪欲去，气血将行，必有所反应，仍按上法再服三剂。

三诊，调治二个月经周期，诸证如旧，经量减少，腰腹部除疼痛外，又觉作坠感，腰膝无力，时头昏，脉沉细。前二次以温经散寒，活血化瘀，理应血和痛止，而不应，何故呢？

余再三考虑，此属肝肾虚亏，冲任失养，改投益肾补肝，温补奇经，佐以温经散寒。方用调肝汤加减，药用：熟地黄，当归，炒白芍、山萸肉、淫羊藿、巴戟天，炒杜仲，怀山药、党参、黄芪、炙甘草、阿胶、肉桂、炮姜、小茴香。五剂。

四诊，药后腹痛、下坠感已除，惟经来时腹部还有轻微痛感，效不更方，再进五剂。

按：患者年值青春期，肾气初旺，脏腑功能未完全成熟之际，即受寒邪侵入，而致肾阳早伤，精血化生不足，冲任不得温养，冲任为血海，任主胞脉，冲任失养，而致痛经。青春期妇女应着重摄肾为主，所以用调肝汤治之能奏效。傅青主说：“益以补肾之味，则水足而肝气益安，肝气安，则逆气顺，又何痛有哉”。

【例三】气瘿

蔡某，女，26岁。妊娠期间，自觉发热，手足心热常烦躁，易激动，好郁怒，心悸（心率130次/分左右）、气喘。西医曾给予安定、心得安、维生素B1等西药治疗，未好转。

后就诊于余，余则用养血疏肝，安神保胎之药数剂，诸证未减。其家人恐服药过多，导致胎儿先天性畸形，故停药。后足月顺产一女婴。产后上述诸证如前，又多次来就诊，曾按阴虚火旺，治以滋阴清热，养心安神，用天王补心丹化裁，不效；又按气血虚亏，治以补益心脾，养血安神，给予归脾汤加减，病未减；再之认为心胆虚怯，投之镇静定志，养心安神之安神定志丸进退，症未增损。患者又出现心情焦虑不安，头昏失眠等。经化验及检查，结果未发现器质性病变。

余再度思考、观其面部，两眼球微突，结喉部略肿大，肤色不变。说话发音稍有不爽，同时颈部略有紧迫感，舌质红苔微黄后根腻，脉弦滑。

此为气瘿，属肝郁不舒，痰气蕴结于结喉，法宜疏肝解郁，理气化痰。用丹栀逍遥散合四海解郁丸出入。连进十五剂，诸证告减，嘱其持原方再服五剂，继以养肝柔肝，补益心脾之法，方用一贯煎合归脾汤调理而愈。

按：患者妊娠期间，体内阴血聚以养胎，消耗过于平人，出现阴血亏虚，肝失濡养，以致肝气横逆，疏泄失司，气机为此流行不畅而。气机阻滞，津液不能输布于全身，留聚成痰，随经络上行结于结喉而形成瘿病。肝气有余则生火，邪内郁则见发热、烦躁、好怒等。

由于囿于妊娠阴血亏虚，忘却孕妇“有故无殒，亦无殒”之说，产后施治方法仍以补血安神为主，未奏效，若不思路扩大，细致观察，再三询问，是难确诊。

上三例，实属误诊错治，问诊时不详细，对病情没有完全了解和掌握；诊断时没有认真地综合分析疾病的病理机制以及某些病特有证状，足以令人深省。

三、应用中药经方的几点经验与教训

讲述/徐如恩 整理/徐爱龙，徐爱民

这里所谈的经方，是指汉代张仲景在《伤寒杂病论》（杨绍伊称仲景书、本为《广汤液论》）中应用的古方。经方组织严谨，疗效很高，历经千余年而不衰。用之得当，效如桴鼓；用之不当，祸不旋踵。兹介绍应用经方的点滴经验与教训，以就正于同道。

1.麻黄细辛附子汤案

患者男性，40岁，干部，于1978年1月2日来涪陵县中医院就诊。患者1月前去石沱乡下工作，酒醉后感冒头痛，恶寒发热。服药未效，复增声音嘶哑。继又数更医，与服清热利咽剂及黄连阿胶汤等，仍不见效。

刻诊：声音沙哑如公鸭低鸣，兼见：恶寒，微热，肢冷，气短，腰痠膝软，舌淡胖苔白厚，脉沉。由于患者素体肾阳不足，感寒后又不忌酒肉，治虽及时，却一再失当，邪从足太阳膀胱经入客足少阴肾经，形成实中夹虚的两感证。

诊断：暴喑。辨证：阳虚感寒，阻塞脉道。治以助阳解表，温经化痰。

方用麻黄细辛附子汤加味：麻黄五钱、北细辛一钱、附片八钱（先煎1小时）、京半夏三钱、陈皮二钱、桔梗二钱、浙贝三钱，1日半1剂，水煎日3服。服1剂后声音即出，2剂后喉爽声亮，3剂后寒热亦除。随访1年喑未复发。

1.1病非单一，兼病兼治。

一般来说，伤风感冒，一剂可愈，如果只有头痛、恶寒、发热、苔白、脉浮紧等太阳伤寒证为主，只用麻黄汤发汗、解表、散寒就行了。又如病偏一经，只有肢冷，气短声嘶、腰痠膝软、舌淡胖，脉沉或沉弱等少阴阳虚证为主，也只用四逆汤温壮少阴阳气也治得其宜。现在既有伤寒表证又有少阴里证，两者都很明显，所以宜用麻黄细辛附子汤，既温壮阳气，又解表散寒，以收表里兼治之效。

1.2治病莫拘执，病变法亦变

家父徐建五，生前常对我说：“治病莫死板、凉散不效改温散，温散不效改凉散。并说纠正温散易，纠正凉散难。”这话通过实践后，才有较深的感悟。本例酒后感冒、发热，酒性热，初医可能认为是热性感冒用凉散治疗无效；继医见症增声嘶又用清热利咽，也属凉药，又无效；三医已经发觉病与少阴经有关，但误认为是少阴病阴虚阳亢证而用黄连阿胶汤，仍无效。既然“凉散”不效，（加上现证的分析）就改“温散”，果然收到效果。

再者，我想对于“凉散”、“温散”的“散”字，能否改为“法”字，以扩大其意义；再把攻补的内容加进去，成为如下句子：“治病莫死板，凉法不效改温法，温法不效改凉法；攻法不效改补法，补法不效改攻法。”

1.3经方严谨，也可加减

从前不少老医生在使用经方时，往往原方不动，不敢增减一味。正如清·陈修园所说：“所谓经方是也，其药悉本于《神农本经》，非此方不能治此病，非此药不能成此方，所投必效，如桴鼓之相应。”故后之医生，不敢越雷池一步。

但是，由于时代的变迁，人们的精神、生活的改易，医药发展等因素，促使医生在使用经方时应该有所加减变化。事实上，从张仲景开始，经方应用，一直在有条件的发展变化着。

例如：杨绍伊辑复的《伊尹汤液经》把桂枝汤列为《汤液》原方，而把桂枝汤加饴糖的小建中汤方，桂枝加芍药生姜人参汤方、桂枝去桂加茯苓白术汤方等，列为仲景论广或仲景遗论方，又如把麻黄细辛附子汤列为《汤液》原方，而把该方去细辛加甘草的附子麻黄汤列为仲景遗论方。可见在仲景应用经方时期已经有加减了。

至于历代医家加减应用经方的例子很多，常用的如：（1）阳气虚损，加人参、黄芪，或加大枣、黄芪、甘草。（2）邪气偏盛，加当归、独活、防风。（3）阳虚痰气郁滞，加桂心、半夏、茯苓、香附、白芍。（4）阳虚寒重，加人参、白术、干姜、防风等。

1.4他山之石，可以攻玉

家父曾对我说：“读书要由少到多，应用要由博返约。”又说“伤寒注家数百家，可以选择的看一些，但不要钻进去了钻不出来。”

怎样才能钻得出来呢，我体会要提高认识，善于分析，要取公允之论，舍弃偏执之言。有位老中医说过一句笑话，他说“赤小豆色赤如血，我要用它来补血。”但赤小豆虽然能入心经，但公认的是用其行水消肿，解毒排脓。你硬要它补血，那不是钻窄了吗？

今天这个问题更突出了。例如：〔现代药理研究〕麻黄细辛附子汤具有抗炎作用；抗过敏作用；抗氧化作用；能抑制花生四烯酸串联的脂氧化酶活性，抑制嗜酸细胞组胺释放；可改善微循环；有抗心肌缺血作用等。

看到这些知识，我是如入五里云雾。但是，我要鼓励年轻同仁们去涉猎，要“钻进去”，只要不忘中医理论、应用中医理、法、方、药治病，就不怕“钻不出来”。至于报章杂志报导的麻黄细辛附子汤的〔现代临床运用〕，几乎对呼吸、循环、泌尿、神经、运动、传染诸多系统疾病，以及皮肤科、五官科、妇科的疾病都有成功病例，我想它们都应是辨证属少阴阳虚、太阳寒实，才获得良好效果的。学习新知识来丰富中医传统知识，就像用他山之石，琢磨玉石一样，他山之石是客，玉石是主，不要主客倒位——抛玉抱石。

2.乌头汤案

患者男性，39岁，工人。1964年11月20日其子来李渡镇医院请出诊，我随至其家，见患者踡卧床上，腰弯不能伸，腿屈不能直，不时因剧痛而呻吟，助其腰转侧痛更甚，活动其膝关节有轻度吱嘎声；并见面容憔悴，形寒肢冷，舌淡苔白腻，脉沉迟。

问知，数年来一直干着刮猪小肠的工作，在一个约4平方米的小屋里，齐腰的水泥台上，一面刮猪小肠一面用冷水冲洗。长处湿地，寒湿外侵，内舍筋骨。两年前即发生腰腿痛，走路一瘸一拐的，人称“戴歪歪”。一年前病情加重，渐至不能起床。由于寒湿流注腰腿筋骨，损及肝肾，阳气痹阻，形成腰弯足跛。

诊断：痹病（骨痹、筋痹）。辨证：寒湿阻滞、肝肾亏虚。治则：散寒除湿、温阳通痹。

方药：乌头汤（《金匮要略》方合《千金要方·风毒脚气》方）加减：生川乌五钱，附片五钱。上2味加蜜—两，先煎3小时，至不麻口为度，再加麻黄五钱、黄芪五钱、桂枝五钱、甘草五钱、赤芍三钱、秦艽三钱、防风三钱、独活三钱、当归三钱，再煎半小时去渣，分6次服，每日3次。

服1剂后无副反应，从2剂起，各药及蜜逐剂增一钱，服5剂后，腰腿疼痛大减，渐能伸展；服至16剂时，前6药已增至二两，各药不再加；服至20剂时，腰腿完全不痛，屈伸自如，行动灵活，掉换工种恢复工作，遂停汤药，改服滋肝益肾的丸药2月以巩固疗效。随访5年跛未复发。

2.1自非风顽急疾，乌头不可轻投

乌头汤里有乌头，《大观本草》称“乌头，味辛、甘，温、大热，有大毒。”《神农本草经》说：“其汁煎之，名射罔，杀禽兽。”故用之当慎。今用川乌取其毒较轻。有位老中医戏谑道：“乌头不可轻投，每用必须二两”。他用后半句偷换了前半句“轻”字的概念，把轻率的轻，变成了轻重的轻。目的是要引起医生警觉。

然而，乌头是否可以用到二两（60克）呢？答案是肯定的，但要有4个条件：一，必须从小量递增；二，必须针对年轻、体未衰的病人；三，必须久煎3小时；四，必须与甘草同煎。即使这样，还得密切注意观察，中病即止。

2.2“解毒”还是“助毒”，怎样认识蜂蜜

赵以德在《金匮方论衍义》中说：“乌头善走，入肝经逐风寒；蜜煎以缓其性，使之留连筋骨以利其屈伸，且蜜之润，又可益血养筋，并制乌头燥热之毒也。”注家多赞其说，如胡希恕说：“方中以蜜二升先煎川乌，去一升则出乌头，仅用蜜与他药煎煮，去其毒性，而留其除寒解痹之功，其中蜜既可解乌头之毒，亦有止痛之用。”

但是，日本·村井杶《药征续编》中却说蜜：“主治结毒急痛，兼助诸药之毒。”此言一出，语惊四座，把“解毒”说改成了“助毒”说，使人们感到愕然！似乎有点莫所适从了。

有人问我，“你赞成哪种说法呢？”我说：“两种说法都赞成。因为两种说法并不矛盾，关键是对'毒’字的理解。

我认为'解毒’的'毒’字是指药物的'毒性’，'解毒’就是解除药物（包括乌头）的一些毒性（副作用）。而'助毒’的'毒’字，是指药物的'治疗作用’，'助毒’就是帮助、提高药物（包括乌头）的治疗作用。因为'毒’字不仅仅作毒物、毒素、有毒的解释，还有'役使’、通'督’、峻利猛烈的药物、药物的偏性等含义。”

又问：“这样解释，是不是有背村井杶的原义呢？”我说：“并不违背。村井杶在'蜜’的'考证’中说'故如乌头、附子、巴豆、半夏、皂荚、大黄，皆以蜜和丸。则倍其功一层矣！是其征也。’就是说：蜂蜜能使这些药物的功效（治疗作用）更加提高一个层次。”我认为“助药毒”与“倍其功”是相同的含义，上述矛盾也就不存在了。

2.3乌头改川乌，是否有好处

《金匮要略今释》渊雷案：“本方中云川乌者，系后人所改。”《本草纲目》称：“乌头有两种，出彰明者即附子之母，今人谓之川乌头是也。……其产江左、山南等处者，乃《本经》所列乌头，今人谓之草乌头者是也。”仲景所用药物，选自《神农本草经》，则其所用当是草乌头。今人改用川乌应该是有好处的。

不少“本草”认为，草乌是野生，多历岁月，未经淹制，其毒较甚；川乌为人力栽培，当时则采，先经盐淹，其毒少减。用川乌毒性较小，相对要安全些。加上所治多慢性顽疾，治图缓效，不必选用性较酷烈的草乌。当然，若遇沉寒痼冷结聚癖块，非悍烈不足以破坚者，也可考虑选用草乌。总之“用毒药以去病，盖期于得当也。”

2.4类方比较用更准，适当加减增疗效

（1）乌头汤与甘草附子汤都可以治疗骨节疼痛。

乌头汤主治气虚骨节痹证，除骨节疼痛不可屈伸外，还可兼见少气、身倦乏力、喜卧等气虚症状。治疗重在益气蠲邪、通利关节。甘草附子汤主治阳虚骨节痹证，既有骨节疼烦、掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，又有汗出、气短，小便不利，恶风，不欲去衣，或身微肿等阳虚症状。治疗重在温阳散寒，通利关节。可见，二方主治病证，一是素体气虚伴有风寒湿在骨节，一是素体阳虚伴有风寒湿在骨节。

（2）乌头汤与麻黄加术汤都可治疗寒湿痹证。

乌头汤所主治寒湿而伴有气虚，病既有邪实，又有正虚，治疗时，既要考虑驱散风寒湿、又要考虑顾护正气。麻黄加术汤主治寒湿为主而无气虚，病以邪实为主要特征，治疗重在驱散风寒湿。

（3）乌头汤与防己黄芪汤都可治疗气虚痹证。

乌头汤主治气虚痹证是风寒湿之邪侵犯筋脉关节，病以骨节筋脉疼痛为主要特征，治疗在驱除骨节风寒湿。防己黄芪汤主治气虚痹证是风寒湿之邪侵犯肌表营卫，病以身重、汗出、脉浮为特点，治疗重在益气固表除湿。

乌头汤常用加减药：若有血瘀者，加当归、川芎、桂枝；若疼痛明显者，加乳香、威灵仙、独活；若湿阻经气者，加羌活、独活；有陈寒者，加细辛；腹痛者，加白芍；逆气冲胸者，加桂枝。总要围绕益气散寒的组方原则，不可喧宾夺主，更不可杂乱无章。

误用桂枝汤案

1963年夏，我到当时的李渡区石马公社妙音5队一姓何的石匠师傅家去出诊，刚拿上脉，他就说“徐医生，我先给你说一下病的来源，我这病是X医生给我医'拐’了的！”当时把我惊了一下，听他接着说下去。

原来在解放前的一个夏天，下午，何师傅突然感到头昏、身重、微恶寒、手有点发凉、发热、心烦、口渴。去找X医生看病，X医生正在茶馆和同道摆家常，谈论的川戏，这一摆非同小可，脉都诊错了。把热证看成了寒证，处方一错，药到病增。

下午吃了药，傍晚就不得了啦：胸口热得像火燎，口渴饮冷，大汗淋漓。赶忙请另一个医生来诊治，医生看了X医生开的处方，说是开的桂枝汤，另开解药，吃了才逐渐好了。我想，这不正应验了晋·王叔和撰次的《伤寒论》中“伤寒例第三”的警语“桂枝下咽，阳盛则毙”吗！本例虽然没致“毙”，却留下了一个后遗症，几乎每年夏天都要发一次病，症状相同。

这个病例对我震憾很大，长记不忘。我仔细给他诊断后，发现此时患的是人参白虎汤证，给他用药后病就好了，但未能断绝他下年再复发。

3.1诊病时莫摆家常，以免分散注意力。道理不言而喻。

3.2对症状要细加分析，注意鉴别疑似症

本例：头昏、身重、微恶寒、手有点发凉、很像桂枝汤的症状，但也是白虎汤可能有的症状，结合发热，口渴，再诊得汗出、脉洪大的话，则白虎汤证无疑，用桂枝汤就适得其反了。

3.3莫忘时令因素，炎暑隆冬需加时令药

时代不同生活条件也不同了，某些人身处炎夏，在家有空调、坐车有空调、工作室有空调，整天处在人为的冷气之中，容易受凉、可用桂枝汤的机会并不少，但时令未变，人们还不能脱离大自然形成的大环境。所以，在夏至以后到白露以前这个阶段，治病需要用桂枝汤之类的辛温剂时，往往加上黄芩、生石膏之类的夏季时令药；若属阴虚内热体质者，还需加上石斛、芦根之类的养阴生津药，防止阴阳偏胜。其余春秋二季也要考虑时令因素，不过夏冬二季更突出些。

3.4正确对待失误，认真吸取教训

一个医生，要工作几十年，难免不出点差错，出了差错要冷静，重新分析，设法补救，吸取教训，不能因噎废食。这是我的态度，也是向老医生学来的。就是那位X医生，从那次失误后，尽量戒酒，偶尔中午喝了酒，下午就谢绝看内科病。也是一种正确的办法。

3.5何师傅的后遗症，到底是什么原理我至今未明。不过我想可能是“天人相应”、“同气相求”的关系。暑邪入心，桂枝也入心，邪和药同在心经打上了烙印，每到夏季炎暑流行时，心上的烙印就产生反应而发病。这只是一种推测，然否，有待高明。

4.误用大承气汤案

1974年和我一起在涪陵县卫生局医训班教书的段士廉老师讲过一个病例：解放前，涪陵县堡子乡有个老太婆经常便秘，这次十余日不解，当地一位中医给她诊治，为求速效，乃用大承气汤，服后腹泻不止，第一天十余次，第二天腹泻不计其数，第三天后竟坐在尿罐上起不来了，连声叫骂X医生，衰极而死。这是一起骇人听闻的医疗事故。这又应验了《伤寒例第三》的另一警语“承气入胃，阴盛以亡”。

4.1虚其虚而寒其寒，判断处理皆误

本例具体病情及治疗，均不够详细，但有几点是明确的：

（1）老人便秘，多属虚证。

（2）证属阴盛，阴寒偏盛导致阳气虚衰，形成阳虚阴凝便秘，其主要病机是肾阳不足，阴寒内生，留于肠胃，阴气固结，阳气不运，使肠道传运无力而排便困难。虚秘当补而用大承气汤泻之，是虚其虚，阴寒盛当温而用大黄、芒硝等寒药是寒其寒。错误的判断，错误的处理，必然导致严重的后果。

4.2女子不都是阴虚，不可囿于成见

有诸内形诸外，外症是辨证的重要依据。既然用大承气汤是阳虚便秘的错误针对，医者可能抱着女子多阴虚的成见，忽略了除大便秘结外还兼见面色青黑，肢冷身凉，喜热畏寒，口中和，小便清长，夜尿多，尿后余沥，舌质淡白，苔白润，脉沉迟或反微涩等阳虚症状。那么，阳虚便秘当选何方？经方里治阳虚便秘的常用方有附子汤加当归、川芎、熟地、沉香、肉苁蓉，主要是补益脾肾，温通寒凝，则大便通解。

谈到这里，我又想起了家父的一句话，他说：医乃仁术，也是德术，救人一命胜造七级浮屠。中医又是苦术，又是细术，终身刻苦，终身细致。

本文摘自西南军医2010年3月第12卷第2期。讲述/徐如恩、徐爱龙，整理/徐爱民