【路志正：论治胃肠病-便秘】

路志正教授认为便秘根在脾胃。治疗便秘重点在于调理脾胃升降，把握运、降、润、通几个方面，坚持运中有降，降中有通，通中有润的原则。临床采用健脾和胃、健脾祛湿、健脾益气养血、温中健脾、芳化湿浊、疏肝健脾等多种治法，总以调理脾胃为核心。

（一）路老治疗便秘的特点
肠道的功能正常与否，关键取决于脾胃的升降，临床上，或外感湿邪，或情志所伤，或“房劳过度，饮食失节，或恣饮酒浆，过食辛辣”（《医学正传》），或因“气血之亏，津液之耗”（《景岳全书》），令脾胃升降失司，均可导致“传导失常，渐成结燥之证”（《医学正传》）。究其原因，便秘之证总由肠道传导失常所致。路老认为便秘虽出自肠道，但根在脾胃，治疗应以“运”、“降”、“润”、“通”为主，调脾为先，不可图一时之快而妄用攻下。朱丹溪云：“如妄用峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣”。路老临床运用“运”、“降”、“润”、“通”之法，常相互结合而不是单一的，可概括为“运中有降，降中有通，通中有润”十二个字。

“运中有降、通中有润”，即对于脾虚失运，大肠传导无力而致便秘者，治以健脾助肠运，降腑气“以复肠道下行之机”。

路老常用生白术30g，黄芪30g，炒枳实15g，紫苏梗、荷梗等，其中生白术一味，《本草备要》谓：“生白术补脾健运、利腰脐间血”。

不同证型要给予不同的加减，

如脾肾阳虚者，与肉苁蓉、川牛膝、巴戟天同温肾润肠之品同用，或佐半硫丸，以温肾助运；

脾虚肠道津亏者，则与当归、火麻仁、黑芝麻、桃仁、郁李仁、松子仁等润肠之品同用，以健脾助运通便；

肝郁脾虚者，与娑罗子、佛手、八月札同用，以疏肝解郁，健脾宽中；

脾虚食滞者，与莱菔子、炒谷芽、炒麦芽同用，以消食导滞。

“降中有通、通中寓法”，脾宜升则健，胃宜降则和，胃失和降，腑气不通，大便不行。降胃气则浊气下行，大便自通。

路老常用姜半夏、刀豆、槟榔、厚朴花、旋覆花、广木香等和胃降逆，导浊下行。

胃中积热者，与大黄、黄连、黄芩同用，以泻积热。

胃寒气滞者，配伍九香虫、沉香、乌药、干姜、枳实等温胃散寒行气导滞；

此外，肺与大肠相表里，大肠的传导有赖于肺气的肃降，故路老治疗便秘常加宣肺、肃肺、清肺、润肺之品，如杏仁、紫菀、百部、瓜蒌、炒莱菔子等降肺气，如此则表里同治，相得益彰，便秘自通。

通降之法非只用硝黄之类攻下，如《证治汇补》所云：“如少阴不得大便以辛润之，太阴不得大便以苦泄之，阳结者清之，阴结者温之，气滞者疏导之，津少者滋润之。”由于便秘的病因病机不同，临证上应参酌病机，灵活运用，可分别以补为通，或以润为通，或以疏导为通，或祛湿导浊为通，或活血化瘀为通。

如以补为通适用于气血不足者，可予西洋参、生黄芪、生白术、当归、白芍等；

以润为通适用于阴津不足者，可予何首乌、生地、女贞子、火麻仁、玄参、沙参、玉竹等滋阴润通；

补阳温通适用于阳虚者，可予肉苁蓉、补骨脂、升麻、胡桃肉等；

理气通滞适用于气滞者，可予香附、沉香、青皮、佛手等；

活血祛瘀适用于血瘀者，可予桃仁、姜黄、泽兰、水红花子等；

祛湿导浊为通适用于湿热者或湿浊者，其中湿热者以虎杖、土茯苓、茵陈、土大黄、晚蚕沙、萆薢、六一散等清利湿热；

湿浊者以藿香、藿梗、荷叶、荷梗、紫苏梗、佩兰、苍术、炙酥皂角子、晚蚕沙等芳化湿浊。

（二）路老从脾胃论治便秘六法

1.健脾和胃法
适用于脾胃虚弱，升降失司而致便秘者，患者常伴有胃脘胀满隐痛、纳差、舌淡苔白、脉虚等。《儒门事亲》所云：“胃为水谷之海，日受其新以易其陈，一日一便，乃常度也”。饮食入胃，经胃之腐熟，脾之运化，吸收其精微之后，糟粕由大肠传送而出，是为大便。若饮食失节，过食肥甘厚味，劳倦所伤，或情志失调，忧思伤脾，均可导致脾胃运化功能失常，脾失升清，胃失和降，大肠传导失职，糟粕内停而形成便秘。此时，治宜健脾益气、和胃畅中。

2.健脾益气养血法
此类患者主要见于女性，因女子以血为本，其病机主要在于平素月经过多，或脾气虚弱，运化失职，气不生血，至大肠失于濡润。患者多表现为虽有便意，但虚坐弩责，难以排出。《万氏妇人科》云：“人身之中，腐化糟粕，运动肠胃者，气也；滋养津液，溉沟渎者，血也……妇人产后老人体虚，糟粕壅滞而不行，沟渎干涩而不流，导致排便困难”。脾胃为后天之本，气血津液生化之源，人体气血的化生、充养，全赖脾胃功能的强健。素体脾胃虚弱，或饮食失节，劳倦过度，忧思伤脾，老年体弱，或产后、失血后气血亏虚，脾虚肠道传送无力，血虚肠道失于润泽，腑气不行，可导致便秘。当治以健脾益气、养血润燥为主，通过益气养血，佐以行气，恢复肠道的传输功能。

3.健脾祛湿法
《素问·至真要大论》云：“太阴司天，病阴痹，大便难。”李东垣《脾胃论》指出：“湿从下受之，脾为至阴，本乎地也。有形之土，下填九窍之源，使不能上通于天，故曰五脏不和，则九窍不通。”又云“谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。”中医认为，脾主运化，胃主降浊，脾升胃降，维持着肠道的传导功能。如素体脾湿内停，或感受湿邪，或过服寒凉药物，损伤脾胃，气化失司，脾不能为胃行其津液，湿邪停留肠道，脾胃升降受困，大肠传导失职，可导致便秘。若脾虚湿阻肠道，气机不利，可表现为虽有便意，但排出不畅，黏滞不爽，伴胸闷腹胀，纳呆，口黏，舌苔白腻，脉濡等。治以健脾祛湿导滞法。

4.温中健脾法
此法患者多症见大便干或不干，但排出困难，腹中冷痛，畏寒肢冷，食欲不振，舌淡苔白，脉沉细等。患者素来中阳不足，或食寒凉生冷，或苦寒药物损伤脾阳，阴寒内生，寒凝胃肠，阳虚不运，大肠传导失职，可引起便秘，又称之为冷秘。明·赵献可《医贯》记载：“冷秘者冷气横于肠胃，凝阴固结，津液不通，胃气闭塞，其人肠内气攻，喜热恶冷。”并采用“补中益气汤倍升麻送四神丸”治之。路老则常以温中健脾导滞为法以温中健脾，助阳通便。