【李振华：论治胃肠病】
1.脾本虚证无实证，胃多实证
李振华教授经过多年临床实践和对脾胃学说的精心研究，提出脾本虚证无实证，胃多实证的学术观点。脾本虚证无实证是说脾的运化功能全赖脾的阳气作用，饮食劳倦，损伤脾气脾阳，使脾的运化功能失常，则可造成脾虚证；脾胃病日久或他病日久，损伤脾气以至脾阳，亦可形成脾虚证。李老指出：有人认为水湿阻滞，或湿热蕴结为脾之实证。脾虚失其健运，才能生湿；湿为有形之邪，湿停则易阻滞气机，气郁化热，才产生湿热蕴结。故湿热蕴结，其本在脾虚，湿热为标实。水湿停留，湿热蕴结之证，乃本虚标实，实由虚致，虚中之实证，非脾实证。胃多实证是说胃主受纳降浊，胃气以降为和，胃属六腑以通为常，以降为和。若饮食不节，暴饮暴食，或嗜食辛辣太过，或恣食肥甘厚味，饮食停滞于胃，或过食生冷寒凉，或感受外邪，寒入于胃，热蕴于胃，秽浊之气犯胃，或脾虚不能为胃行其津液，其他如情志伤肝，肝气不舒，横逆犯胃等，皆可使胃之受纳、和降失职，胃气不降，浊气壅塞，形成胃之实证。脾虚胃实是脾胃病基本病理特征。慢性胃病的发作时有偏气滞、湿阻、化热、食滞、血瘀等不同实证，但其病理常为虚实夹杂、虚中之实、实由虚致，故脾胃病脾虚胃实是其基本的病理特征。
李老在《内经》、《伤寒论》、李东垣《脾胃论》的基础上，提出了“脾本虚证，无实证，胃多实证”的学术观点与“脾宜健，肝宜疏，胃宜和”的治疗思想。《素问·太阴阳明论》提出：“阳道实，阴道虚”的理论，高度概括了脾胃的病理特点。实则阳明，虚则太阴；阳明即胃，太阴即脾。《伤寒论》阐述了阳明病为实，太阴病为虚的理论。后世金元四大家之一的李杲提出“内伤脾胃，百病由生”、“善治病者，唯在调理脾胃”之论。李老通过多年的临床实践，充分认识、体会、掌握并实际运用了这一脾胃病的病理特点及规律，还自拟了治疗脾胃病方剂，如香砂温中汤、沙参养胃汤等，形成了独特的临证用药特点，丰富和发展了中医脾胃学说，而成为当今卓有建树的脾胃病大家。
2.脾虚是气虚甚则阳虚，脾无阴虚而胃有阴虚
李老认为脾的功能虚弱，即脾气虚甚至阳虚，是导致脾失健运和升清的主要原因。脾为胃行津液，运化水谷之精微，其功能主要在于脾气、脾阳。正如《素问·厥论》所说：“脾为胃行其津液者也。”临床见脾失健运，主要是脾气虚，甚则脾阳虚。故脾失健运和升清，主要是脾的功能虚弱即脾气虚甚至阳虚。纵观健脾之药物，无论是淡渗利湿，芳香化浊燥湿，益气温中化湿，以及大辛大温之药温化寒湿，无不都在助脾气或脾阳。
对脾胃病的治疗，李老结合多年临床用药的体会，在临证遣方用药时，根据慢性脾胃病气（阳）虚者占90％以上的临床经验，以香砂六君子汤为基础，并参阅历代经方、时方等脾胃病治疗名方化裁，自拟组成了脾、肝、胃同时治疗的李氏香砂温中汤和萎胃方，用于各种慢性脾胃病之脾胃气（阳）虚证，并根据肝、脾、胃之虚、实、寒、热偏重，随证加减，收到了显著疗效。
李老治疗脾虚证用药时，健脾常用甘味药物。李老指出，甘味药入脾经，有益气健中、补养脾胃的功效，正如《素问·至真要大论篇》云：“夫五味入胃，各归其所喜，故……甘先入脾”；《素问·藏气法时论篇》所云：“脾欲缓，急食甘以缓之……甘补之。”说明甘味药入脾经，有益气健中、补养脾胃之功效。但不同甘味药的药性有偏温偏热之别，味甘性温者有补气助阳之功，常用药如人参、党参、黄芪、白术、白扁豆、山药、莲子肉、炙甘草、大枣等，适用于以脾胃气虚为主的病证。李老健脾善用白术，认为白术是健脾益气助运化的主药，且用土炒以增其疗效。在健脾药的使用中白术与党参略有区别，二者虽皆为健脾的要药，但白术健脾助运，最适宜脾失健运，脾虚生湿者；党参偏于益气健脾，脾虚而致气虚，症见神疲、乏力、短气者，用之最宜，既能健脾而又益气，但由于其味甘易致中满，阻滞气机，故李老常在脾胃病无胃脘痞闷胀满时用之。偏阳虚寒湿或脾胃虚寒者，又需辛热之品温补脾阳以助运化，如桂枝、干姜、吴茱萸、制附子、肉桂、蜀椒、高良姜等。
3.脾病多湿，健脾要祛湿，利湿即所以健脾
脾虚生湿，湿浊困脾，会进一步影响脾的运化功能，故而李老治疗脾虚证还常从祛湿着手。据脾虚轻重或湿邪是否化热，常分别选用淡渗利湿、芳香化湿、苦以燥湿、温化寒湿等方法。对于脾虚生湿，湿盛为患者，常配薏苡仁、茯苓、猪苓、泽泻等渗湿利水之品，使水湿下渗而脾运得健，此即如李老常言：“利湿即所以健脾”。芳香化湿常用砂仁、白蔻仁、藿香、佩兰、佛手等药物，使湿浊得化，脾气自健。至于苦以燥湿，李老认为脾为阴土，喜燥恶湿，对脾为湿困者宜用苦燥祛湿之品。《素问·藏气法时论》说“脾苦湿，急食苦以燥之”，但苦味药亦有偏温偏寒之异，味苦性温者如苍术、白蔻仁、砂仁、厚朴等，多以燥湿浊为主，适用于脾湿偏盛者；味苦性寒者如黄连、黄芩、茵陈蒿、栀子等，则以燥湿清热为主，多用于脾胃湿热蕴结或暑湿伤中之证。
李老特别指出，对于脾胃病湿热蕴结者，清热不可纯用苦寒，以免苦寒太过伤及脾气。脾气虚、阳虚，运化力差，致寒湿中生，治用桂枝、干姜、附子、肉桂及丁香、半夏、茯苓等药物温化寒湿。李老认为，脾病多湿，湿为阴邪而治重温燥，正如《金匮要略》所云：“祛湿当以温药和之”。故治疗脾虚湿盛、湿盛困脾，总宜温燥健脾，白术、茯苓、陈皮、半夏、砂仁、木香、厚朴、苍术等是李老治慢性脾胃病常用的基本药物。
并结合湿邪阻滞部位之不同，选用不同的药物，随证治之。
如在甘温燥湿之药中宜合风药天麻、细辛等胜湿透窍，用于湿蒙于上，而致眩晕、首重如裹者；
在甘温健脾药中宜少佐羌活、独活等解表燥湿之品以宣散祛湿，用于湿泛肌表，而致身重肢肿者；
配伍芳香化湿、理气行湿之品，如白蔻仁、藿香、佛手等，用于湿滞于中，而致脘闷、纳呆、呕逆者；
配合淡渗之品以渗利，如泽泻、薏苡仁、猪苓等，用于湿注于下，而致溺短、濡泻、鹜溏者。均体现了李老健脾用祛湿药的治疗用药特点。
4.治脾胃必须紧密联系肝
因肝的疏泄条达，可有助于脾胃的正常升降功能。无论情志伤肝、木郁乘土，或饮食损伤脾胃，还是脾胃久病虚弱、土壅木郁，均可导致肝脾失调或肝胃不和，脾、胃、肝三者相互影响。所以李老认为，治疗脾胃疾病，并非只从脾胃着眼，而应根据脏腑相关理论，注意从肝调治。临床各种慢性脾胃病证，其病理不可能仅在脾胃，常涉及肝，故治疗脾胃病时必须辅以疏肝理气之品，“治肝可以安胃”。同样，治疗肝病时，亦必注意健脾和胃，脾胃升降有序有利于肝气的条达。需要根据病机重在肝、脾、胃之虚、实、寒、热不同而随证施治。
李老根据脾虚、肝郁、胃滞的病理特点，在研究“七五”国家重点科技攻关项目“慢性萎缩性胃炎”时，在治法上结论性地提出“脾宜健，肝宜疏，胃宜和”的学术观点。
治脾胃疾病必须紧密联系肝，根据“木郁达之”的原则，
常选用香附、柴胡、郁金、青皮、木香、枳壳、小茴香、乌药等药物疏肝理气。
对于脾胃气虚下陷之证，“土衰而木无以植”者，治当培土养肝，常选用党参、黄芪、山药、白术、升麻、柴胡等药物；
对于脾胃虚寒之证，在温中健脾药中，注意酌加抑肝之品以防土虚木乘，常用药物如白芍、桂枝、香附、郁金等。
5.治脾兼治胃，治胃亦必兼治脾，脾胃病不可单治一方
脾胃关系密切，同处中焦，互为表里，生理上相互依存，病理上相互影响。脾主运化，为胃行其津液；胃主受纳，腐熟水谷，有助脾之运化而化生气血；脾主升清，而胃主降浊；脾与胃，升降相因，纳运互济。脾虚失于健运，必将导致胃气壅实；胃实失于和降，亦将导致脾的健运失职，故脾病必涉及胃，胃病亦必涉及脾。脾胃之间的相互影响，使得临床治疗上，治胃必健脾，健脾必和胃，治胃病须用健脾之药，治脾虚病宜伍和胃之品，以使相辅相成，但须依其病机之重点而随证用药。
李老认为，脾气虚弱则会影响胃的腐熟消化，极易导致胃滞，形成脾虚挟有胃滞；胃失和降，饮食停滞，又可影响脾的运化。益气健脾而不消胃滞，则胃已积之滞难除；若仅消胃滞而不健脾，则脾气易伤，即使胃之积滞暂去，犹有复积之虞。故当脾胃同治，不可单治一方。对于脾虚失其运化兼胃滞者，健脾益气之际常需配伍少量行气和胃之品，如砂仁、木香、厚朴、陈皮、枳壳等，以调畅气机，醒脾和胃，促脾之运，变“守补”为“通补”，即补中寓通，相辅相成。胃病食积内停，治宜消食导滞，但食积日久，脾气亏虚，若单投消导，又易克伐正气，故当伍以健脾补气之品，如党参、白术、白扁豆、茯苓、山药等，消食和胃与健脾益气同施，消补兼顾，但用药关键在于掌握消补之分寸比例。若虚多实少，当补重于消；实多虚少，则消重于补。李老指出，凡脾胃虚实夹杂之病证，均宜脾胃兼顾，临证消补适当，随证化裁，可得桴鼓之效。
由于脾胃为人体气机升降出入之枢纽，故李老调治脾胃及治疗用药常顺其升降。治脾以升为主，调胃以降为要。若脾胃内伤，升降失司，清浊相干，浊阴不降而致呕吐、呃逆、嗳气、肠燥便秘、脘腹胀满等，当随证选和胃之品以降浊，如陈皮、半夏、砂仁、藿香、焦三仙、旋覆花、厚朴、赭石、丁香、柿蒂、刀豆子等。若脾虚气陷致久泻、脱肛、便血、崩漏等，当以升阳举陷为主，但必须在益气健脾的基础上，否则为无源之水，故用药如黄芪、党参、白术、升麻、柴胡等；对于顽固的嗳气，还常用大黄炭，以降血中之气。由于脾升胃降是相对协调为用的，故脾气的升发，有助于胃气的下降；胃气的下降，宜有利于脾气的升发。李老临证治疗脾胃病，调理脾胃，常升降结合，分清病机，根据主次，随证施用。
6.重视湿热互结、湿热缠绵，病理是阴阳寒热矛盾交错
湿热蕴结，有似脾之实证，但亦为本虚标实，因虚致实。脾虚失运则生湿，湿郁则化热，湿热互结，则缠绵难愈。用药上，治湿当以温药和之，助脾运以化湿；清热宜苦寒燥湿清热。纵观该证，因脾气虚而生湿，湿为阴邪，阻滞气机，又郁而化热，蕴结难开，湿为阴邪，热为阳邪，病理阴、阳、寒、热矛盾交错，故病难速已。治疗上祛湿当以温药，清热当用苦寒，但用清热药宜中病即止，过则苦寒容易损伤脾气脾阳，更助湿邪；热减宜及时加入健脾利湿之品，以治其本。同时佐以疏肝理气之品，意在气行则湿行，湿去则热无所存。运用这一观点治疗湿热黄疸等多种湿热病证，均取得了显著疗效。
7.脾胃病胃阴虚证治用药宜轻灵甘凉
脾胃疾病胃阴虚证多因热性病包括热性传染病后期，高热伤阴，或胃病过用温燥之品而伤阴，或素体阴虚内热以及其他疾病伤及胃阴。患者可表现有饥不欲食，少食则饱，胃脘隐痛胀满，有灼热感，消瘦乏力，口干口苦，五心烦热，大便秘结，舌质红，少苔或无苔，舌体瘦小，脉沉细较数。李老指出脾胃病长期出现胃阴虚证属较难治疗，除重视饮食调养外，在用药上以甘凉轻灵为要。忌用苦寒清热、理气香燥和滋腻之品，以免伤阴腻胃。李老认为，理气过于温燥则伤阴，养阴过于滋腻则助湿，均不利于疾病的恢复。故对脾胃阴虚的遣方用药，当药味宜轻，用量宜小，轻灵不蛮补，并据脾胃气阴关系，在养胃阴的基础上酌加理气而不温燥的药物，对于脾胃阴虚症的治疗，多能收效显著。
对胃阴虚的各种胃病，李老常用甘凉柔润之品以滋养胃阴，如北沙参、麦冬、石斛、玉竹等，临证多以叶天士的养胃汤为基础，加白芍、天花粉、知母、陈皮、鸡内金、焦三仙；
气郁胀满者加郁金、乌药，慎用芳香理气过燥之品，以免损伤胃阴；
莱菔子亦为李老所常用理气消胀之品，且理气不伤阴，组成李氏沙参养胃汤。
本病治法正如《临证指南医案》所云：“胃喜柔润”、“阳明燥土得阴自安”。若本证如出现舌光无苔，舌质绛红，齿干如枯骨，肌肉消瘦甚至肉脱者，预后多不良。
此外，对肝肾阴虚并有脾胃气虚的证治李老也很有经验。因脾喜燥恶湿，补肾滋阴则助脾湿，易伤脾胃；健脾祛湿常用温燥之品，则宜损伤阴津，加重肝肾阴虚；同时治之，往往疗效不显。对此，李老主张宜先调理脾胃，脾胃康健，则津液生化有源，从而促使肝肾之阴恢复。但需要注意的是，应用健脾胃之药，宜淡渗轻灵平和，不宜过用芳香温燥之品，以免燥湿伤阴，待饮食好转，宜酌加养阴，但不宜过用滋腻，以免腻胃助湿伤脾。这一观点对于治疗鼓胀肝肾阴虚等病证，常可取得较好疗效。
脾统四脏，脾胃病日久，必波及四脏。脾胃位于中州，灌溉四旁。脾胃乃水谷之海，为后天之本，气血生化之源，人体脏腑组织皆依赖脾胃以营养。脾胃健运则四脏皆强健，脾胃虚弱则四脏皆衰弱。脾病影响四脏，可分别出现肝脾、心脾、肺脾、脾肾同病。
治疗时除注意健脾和胃、培补中土外，在此基础上，据证以他方治之。
临床若见心脾亏虚者，健脾养心，以归脾汤加减；
肝脾失调者，疏肝健脾，以逍遥散加减；
肝郁化热者用丹栀逍遥散；
郁热伤阴者以滋水清肝饮；
脾肺气虚者，健脾补肺，培土生金，以补中益气汤、参苓白术散或十全大补汤加减；脾肾阳虚者，健脾温肾，健脾温中合四神丸、真武汤或右归丸加减。
随症施治，灵活化裁。
脾统四脏，强调了调理脾胃在五脏相关疾病治疗中的重要意义。
痰饮水湿的产生关系于脾，即所谓“脾为生痰之源”，“诸湿肿满皆属于脾”。痰饮水湿停滞脏腑、肢体、经脉等处可引发诸多病症，如水肿、胀满、痰喘、胸痹、咳嗽、心悸、眩晕、偏瘫、脏躁、梅核气、肥胖病、高脂血症、脂肪肝等，这些疾病皆与脾相关。实践证明，调理脾胃、健脾祛湿化痰是治疗上述病症的有效方法，也是为李老临床所常用和肯定的。
总之，对脾胃病特别是慢性脾胃病的治疗，在用药上，李老总以甘、平、温、轻灵之药性为主，常以甘温淡渗之方药作基础，随证加减。除脾胃虚寒或湿热过盛，对大辛、大热之姜、附，苦寒泻下之硝、黄以及滋阴腻补之品宜慎用和勿过用，以免损伤气阴。对脾胃虚证，亦当注意运用行补、通补的原则，不可大剂峻补、壅补。在补药之中，酌加理气醒脾和胃之品，以调畅气机，使补而不壅，补不滞邪，通不伤正。在用药的剂量上，亦当轻灵为宜，治中宁可再剂，不可重剂。正如名医蒲辅周所言：“中气虚馁，纯进甘温峻补，则壅滞气机，反而增加脾胃负担，甚则壅塞脾之运化，使胃腑更难通降。”亦说明了这一脾虚病理和用药特点。况且，脾胃虚弱，每致气滞、食积、瘀血停留，若大剂壅补，则碍祛邪，故当补中寓行，轻剂收功，使中气渐强，运化得力，则正气渐复，脾病得愈。
李振华教授认为脾胃气虚的各种慢性胃病在病理上包括了西医的各种慢性胃炎和上消化道溃疡等，在临床治疗组方用药上，李老善于灵活运用香砂六君子汤，并以此为基础加减变化组成李氏香砂温中汤，
药如白术，陈皮，茯苓，半夏，香附或木香，砂仁，桂枝，白芍，乌药，郁金，小茴香，枳壳，焦三仙，甘草，脘腹不胀满时加入党参等。
并将历代治疗脾胃病的名方化裁运用，如四君子汤、五味异功散、六君子汤、二陈汤、五苓散、理中类、四逆类、平胃散、温胆汤、大小建中汤、金铃子散、左金丸、橘皮竹茹汤、丁香柿蒂汤、补中益气汤、归脾汤等。
在具体用药上，如腹胀，去党参，加厚朴；
脾胃阳虚，中焦寒湿者，加吴茱萸，干姜，甚至附子；
如胃寒胃疼较甚者，加高良姜，呕吐清水，加藿香。中满湿滞，恶心、呕吐者，加藿香、佩兰、厚朴；
如胃痰湿较盛，口干不欲饮，舌苔厚腻，脉滑者，加白蔻仁、佛手、佩兰；
如湿阻气机化热，舌苔厚腻稍黄者，去党参、砂仁，加白蔻仁、知母、佩兰、黄芩；
干呕，舌苔微黄者加竹茹、知母。
肝郁化热，木郁作酸，烧心，甚至呕吐酸水，加吴茱萸、黄连，如肝胃偏热者，黄连用量大于吴茱萸，胃酸甚者，另加瓦楞子，胃偏寒者，吴茱萸量大于黄连；
口干口渴，舌苔缺津者，加知母、天花粉。如胃满上攻，嗳气频作，加丁香，柿蒂，重者加吴茱萸、大黄炭；
如胃脘刺痛，空腹及夜间疼痛明显，进食缓解，烧心吐酸水，加海螵蛸，白及，刘寄奴，延胡索，吴茱萸，瓦楞子；
嗳气肝胃化热者，加柿蒂、刀豆子、知母；
如口中有黏液，舌苔厚腻色白者，加苍术、佛手、白蔻仁，重者加重桂枝、干姜，甚者附子；
便溏泻者加泽泻、炒薏苡仁。
大便潜血者加黑地榆、田三七、白及。
脾虚中气下陷者，加黄芪、升麻、柴胡。
对胃阴虚的多种胃病，李老以叶天士的养胃汤为基础加以化裁，
组成李氏沙参养胃汤，药用辽沙参，石斛，知母，麦冬，郁金，乌药，天花粉，白芍，莱菔子，焦三仙，陈皮，鸡内金，甘草等。
疼痛者加延胡索，重用白芍；
阴虚火盛，有五心烦热者可酌加丹皮、玄参、地骨皮、鳖甲等。
以上脾胃病学术观点，辨证论治，选方用药，体现了国医大师李振华教授治疗脾胃病的基本学术思想，他运用这个方法治愈了大量各种慢性胃炎、消化道溃疡、慢性肠炎和结肠炎等多种胃肠病患者，收到了显著的疗效，得到了广大患者的赞扬。（来源文献作者：王海军，李郑生）