日问46：几类胆碱酯酶抑制剂有何差异，临床如何应用？

一、药理作用

中枢的胆碱能与学习、记忆密切相关。

胆碱酯酶抑制剂的药理作用：选择性及可逆性地抑制突触间隙内胆碱酯酶，阻断乙酰胆碱降解，从而间接地增加乙酰胆碱浓度，增强中枢的胆碱能作用。

从而起到改善患者的认知功能、日常和全面的功能，对伴有的精神症状也有轻微的治疗作用。

临床作用是阿尔兹海默病的首选药物，也适用于轻中度血管性痴呆、路易体痴呆、帕金森病痴呆及脑外伤痴呆。

二、几类常见药物：

1.多奈哌齐：对脑内乙酰胆碱酯酶具有高度选择性、可逆性的抑制作用，对外周的乙酰胆碱酯酶作用小。用于各种程度的AD和血管性痴呆；

初始计量：5mg/次/日，睡前服用；若可耐受，4-6周后增加至10mg/日。最大剂量为10mg/日

2. 卡巴拉汀：氨基甲酸类乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶的双重抑制剂，可促进胆碱能神经传导，用于各种严重程度的AD

初始计量：1.5mg/次，2/日，若可耐受，2-4周后增加至治疗剂量：3mg/次，2/日，若仍可耐受，每2周增加1.5mg/次。维持剂量：1.5-6mg/次，2/日，与早餐、晚餐同服；最大剂量12mg/日

加兰他敏：乙酰胆碱酯酶抑制，调节突触前膜烟碱受体变构，减少乙酰胆碱重新收。用于轻度、中度AD和VD

用法：初始计量4mg/次，2/日，共4周。若患者能耐受，增加至治疗剂量：8mg/次，2/日，4周；若患者仍能耐受，增加至12mg/次，2/日，与早、晚餐同服。

三、用药注意事项

1.为轻、中度AD患者的首选药物。作用轻微，疗效逐渐出现，常在用药后2-4周见效，8-12周达到药效高峰，因此需要足够长的疗程（一般需要3-6个月）后才能判断是否起效。

2.如使用1种药物治疗后疗效不佳或不能耐受不良反应，可换用其他此类药物。

如所有同类药物疗效均不好，可以换用美金刚。

3.常见的不良反应

    麻醉：胆碱酯酶抑制剂，麻醉时可能会增强琥珀酰胆碱型药物的肌肉松弛作用。

心血管系统：胆碱酯酶抑制剂因其药理作用可对心率产生迷走样作用(如心动过缓)，患有“病窦综合征”或其它室上性心脏传导疾病病人需尤其注意。
　　曾有昏厥和癫痫发作的报道。在这些患者中，需特别警惕发生心脏传导阻滞或窦性停搏的可能性。．
　如出现精神紊乱症状（幻觉、易激惹、攻击行为），应减少剂量或停止用药。
　对驾驶及操作机器能力的影响：痴呆可能会影响驾驶或操作机器的能力。另外，主要是在开始服用药物或增加药物剂量时，该类药物可能引起乏力、头晕和肌肉痉挛。对于服用多奈哌齐的心者，治疗医师应常规评估其驾驶汽车或操作复杂机器的能力。
消化系统：对于患溃疡病危险性增大的病人，例如有溃疡病史或合用非甾体抗炎药物的(NSAIDS)病人应监测其症状。但在盐酸多奈哌齐的临床试验中，与安慰剂相比，消化性溃疡或胃肠道出血的发病率未见增加。
泌尿生殖系统：拟胆碱药物可引起膀胱排出受阻，但在盐酸多奈哌齐临床试验中未见此作用。
神经系统：拟胆碱作用可能造成癫痫大发作。但癫痫也可能是阿尔茨海默病的表现之一。
拟胆碱药有可能加重或诱发锥体外系症状。
呼吸系统：因其拟胆碱作用，有哮喘史或阻塞性肺疾病史的病人应慎用。服用盐酸多奈哌齐时应避免合用其它乙酰胆碱酯酶抑制剂，胆碱能系统的激动剂或拮抗剂。
严重肝功能不全：目前尚无针对严重肝功能不全患者的资料。