早读 | 胸锁关节脱位的诊治技巧，系统详解！

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一

引言

胸锁关节脱位少见，仅占肩关节周围脱位的3%，占所有脱位的1%以下。据报道大部分病例发生于交通事故。可分为前脱位和后脱位，后者较少见，但可伴有致命性结构损伤。

二

解剖

胸锁关节的解剖学特点 胸锁关节是真正意义上连接上肢与躯干的唯一关节，由锁骨内侧端、胸骨柄的锁骨切迹和相邻第1肋软骨上表面组成的马鞍状关节。解剖学研究表明，锁骨内侧端关节面明显大于胸骨柄关节面，关节面呈倾斜状态且活动频繁，胸锁关节在全身主要关节中骨骼稳定性最差，尽管存在这种不稳定性，但胸锁关节很少发生脱位。其稳定性主要靠前后胸锁韧带、肋锁韧带和锁骨间韧带。另外，胸骨和锁骨均覆盖着厚厚的纤维软骨(而不是通常的透明软骨)，而且被位于两者之间的纤维软骨盘隔开，纤维软骨盘为该关节提供了额外的缓冲作用。

胸锁关节允许锁骨在三个平面内运动，主要在前后平面和垂直平面内，尽管也有一些旋转。正常的胸锁关节有40°左右的活动范围。

三

损伤机制

直接或间接暴力都会导致胸锁关节脱位，事实上，它却是人体最少脱位的关节。胸锁关节脱位最常发生于作用于肩部的巨大暴力，该暴力可以是直接的或间接的。

直接暴力

当暴力直接作用于锁骨前内侧，锁骨被推向胸骨后面，进入纵隔。这类损伤可能以不同的方式出现：

• 处于仰卧体位的运动员;

• 锁骨内侧被他人用膝关节在跳跃中直接顶伤;

• 锁骨内侧被直接踢中;

• 伤者被机动车碾压;

• 被机动车压向墙壁。

间接暴力

• 暴力可从肩关节后外侧或前外侧间接作用于胸锁关节，这是胸锁关节最常见的损伤机制。

• 如果肩膀被向前挤压和旋转，结果会导致同侧胸锁关节后脱位。

• 如果肩膀被向后挤压和旋转，同侧肩锁关节将会前脱位。

四

分类

根据脱位的位置分为前脱位和后脱位，前脱位常见，后脱位严重。

• 伴向前移位或胸锁关节前脱位的锁骨内侧骨折是胸锁关节损伤中最常见的类型，在一项病例系列研究中这一类型占胸锁关节脱位比例的高达90%。

• 伴后移位或胸锁关节后脱位的锁骨内侧骨折可造成严重的致命内伤，甚至死亡，包括气管压迫、锁骨下血管或头臂血管撕裂、气胸或喉返神经损伤，应及时闭合或开放复位。

根据韧带损伤的程度对胸锁关节损伤进行分类（1967年,Allman提出）。

• I型指单纯胸锁韧带及关节囊扭伤,不伴脱位。

• II型指胸锁韧带及关节囊扭伤伴内侧锁骨半脱位。

• III型指创伤造成所有支持韧带断裂及完全的脱位(前或后)。

五

诊断

胸锁关节脱位的诊断主要依靠临床表现和影像检查。胸锁关节脱位后局部肿胀及疼痛明显,患者多以胸锁关节处疼痛及上肢活动受限为主诉就诊。查体时,前脱位患者胸锁关节处有前凸畸形,可触及向前脱位的锁骨头;后脱位患者可触及胸锁关节前侧有空虚感。如果锁骨压迫了气管、食管或纵膈血管则会引起呼吸困难、吞咽困难及血循环受阻等症状,甚至可致死亡。

六

辅助检查

常规x线片不易发现，需要特殊投照角度，通常需要CT检查。对于病人<25岁时，该处损伤应考虑锁骨生长板损伤，对于25岁以下胸锁关节损伤者应考虑锁骨生长板[骨骺]损伤，仔细鉴别,必要时行 MRI 检查,以进一步明确诊断。【因为锁骨近端生长板是全身最后闭合的骨骺。个别人甚至可以到25岁才融合',锁骨内侧端骨骺骨化之前,区分胸锁关节脱位与锁骨内侧端的骨骺分离十分困难,临床医师常将锁骨内侧端的骨骺分离误诊为胸锁关节脱位。】

• 胸锁关节脱位很难在平片上显示。常规胸片检出脱位的敏感度较低。

• CT具有较高的图像分辨率，并允许对SCJ进行三维重建以确定其确切位置。CT扫描对诊断胸锁关节半脱位、脱位、延伸至胸锁关节的骨折、锁骨内侧部骨折、胸锁关节炎以及不可复的胸锁关节后脱位能够提供最佳的信息。特别是血管增强的CT扫描，能精确地显示移位的锁骨内侧端的内部关节面与纵隔内大血管的毗邻关系。这是非常有价值的术前检查信息。

• MRI可用于评估韧带损伤和SCJ后部其他软组织的状况。矢状面用于评估肋锁韧带的完整性和内关节盘在胸锁韧带附着。该面对评估大血管,管和食管的定位也有帮助。MRl 特别有助于儿童和年轻人,区别胸锁关节兑脱位和骺板损伤。 

七

治疗

保守治疗

胸锁关节脱位的保守治疗方法为手法复位后前8字绷带固定，胸锁关节脱位手法复位，很难保持稳定，容易导致再次脱位，肩关节功能恢复不良。胸锁关节脱位闭合复位难以维持稳定复位状态，如不复位可能遗留局部畸形，慢性疼痛，患肢活动受限，甚至可能因脱位锁骨压迫后方食管、气管及颈部血管神经所致严重损伤。

手术治疗

采用手术治疗胸锁关节脱位及合并锁骨近端骨折，可解剖复位骨折脱位并稳定固定，降低并发症的发生，恢复肩关节正常功能。同时，胸锁关节的骨性结构本身不稳定，胸锁韧带对于维持关节稳定性的作用极为重要，在手术治疗胸锁关节脱位及周围骨折时应重视胸锁韧带的修复与重建。

胸锁关节脱位的手术治疗方法有克氏针固定法，克氏针张力带钢丝固定法，钢板固定法（包括T形钢板、锁骨钩钢板、胸锁钩钢板），韧带重建法等方法。下面介绍几种常见的手术固定方法：

1. 克氏针固定及克氏针张力带钢丝固定操作简单，创伤较小，注意克氏针进针方向及进针深度，但临床上可能出现克氏针松动并向后方移位损伤血管神经、进入胸腔等风险。

2. T形钢板及锁定钢板可解剖复位骨折脱位并稳定固定，但使胸锁关节微动丧失，可能致接骨板早期松动甚至断裂，固定失效；另外螺钉有损伤胸骨后血管神经的风险。

3. 锁骨钩钢板固定具有高稳定，对后方血管神经损伤相对来说风险小，但仍有破坏胸骨的风险。

4. 胸锁钩接骨板的设计是一种对胸锁关节脱位及合并锁骨近端骨折疗效满意的内固定物。该钢板可预弯，固定更服帖，胸骨端采用钩状设计通过穿入胸骨骨孔，能保留胸锁关节微动，符合胸锁关节生物力学特点，有效防止胸锁关节退变发生，还能避免应力集中于胸骨锁骨交界处造成接骨板提前疲劳断折。接骨板钩部及体部有多种长度，适合不同体型且可兼顾固定锁骨内侧端骨折。能保证骨折愈合和韧带修复，有利于患者早期进行功能锻炼，从而促进患肢功能的恢复。

5. 韧带重建技术已被证实可以恢复与慢性韧带不稳定相关的创伤性关节炎患者的胸锁关节稳定性。

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